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炎症性肠病专题讲座
第八节 炎症性肠病的实验室检查
发表时间:2012-6-5    原著:    陈波

  炎症性肠病实验室检查的目的,在于(1)排除感染性结肠炎:(2)了解病情活动性,提示病情缓解或早期预报复发;(3)指导治疗方案的制定,评价疗效,预测转归;(4)了解溃疡性结肠炎对其他脏器功能的影响:(5)为本病与其他疾病的鉴别诊断提供客观依据。然而,在溃疡性结肠炎的确诊和病情的评估方面,实验室指标并没有特异性,只能作为本病综合分析的一部分。
一、血液学检查
1、血红蛋白与血浆蛋白 轻型多正常或仅轻度下降,中、重型可有轻度或有中度下降,甚至有重度贫血与低蛋白水肿。 Hb下降可归因于慢性炎性出血与蛋白丢失,铁及其他造血物质缺乏或吸收不良,尤其克隆氏病的回肠病变易致维生素及矿物质吸收障碍与慢性炎症有关的骨髓造血抑制等。另外,尽管患者肾功能正常,红细胞生成素分泌不足在炎症性肠病贫血的形成中亦起着重要作用。
2、白细胞计数 大多数患者正常。中、重型患者可有轻皮升高,少数重症患者可高达
30×109/L,有时以中性粒细胞增高为主,严重者可出现中性挝细胞核左移并有中毒颗粒,溃疡性结肠炎白细胞计数增多可能与炎症活动有关,全身应用糖皮质激素也可升高粒细胞。另外,治疗时应用免疫抑制剂,其淋巴细胞计数可能降低。
3、 血小板计数 溃疡性结肠炎和克隆病患者复发时,血小板计数可以升高。相对轻、中型溃疡性结肠炎,重型患者的血小板计数大于400×109/L 更常见。但本指标井未广泛应用于炎性肠病的诊断。

二、粪便检查
1、粪便常规检查 肉眼观以糊状黏液脓血便为最常见,重症者粪质极少,少数患者以血便为主,伴有少量黏液或无黏液。镜检可见大量红细胞、脓细胞,还可见嗜酸性粒细胞,急性发作期粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞。
2、病原学检查 炎性肠病病原学检查目的在于排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个
重要步骤。病原学检查的内容包括:
(1)细菌培养:应反复多次检查,若满足于临床诊断,须连续作3次以上,如选择科研病例,应连续6次以上。
(2)溶组织阿米巴滋养体检查:取新鲜粪便,尤其是血性黏液便,反复多次检查(同细菌培养)。
(3)粪便集卵:留取每次的全部粪便,作集卵和孵化,应连续多次进行(同细菌培养)。可排除慢性血吸虫病及其他寄生虫感染。
(4)病毒学检查:本病急性发作时,应尽可能用电镜或免疫电镜在粪便中找病毒颗粒,或免疫学方法找病毒特异性抗原,以排除病毒机会性感染。

三、血沉(ESR)检查
炎性肠病患者活动期ESR一般均见增高。ESR一般可反映病情活动性,国外报道,缓解期患者平均ESR为18mm/h,轻度活动者为43 mm/h,中度活动者62 mm/h,重度活动者83mm/h。
ESR改变反映了本病活动期血清中某些蛋白质浓度的改变。当血清中某些蛋白质浓度,尤其是r-球蛋白、纤维蛋白原和Y—球蛋白,以及红细胞压积改变时,ESR会发生变化。由于与ESR有关趵血清蛋白半衰期长,若临床症状很快改善ESR往往在临床症状缓解后数天
才下降。因此,ESR不能及时反映患者的病情变化。

四、血清急性期反应蛋白的监测
炎性肠病活动期,尤其是重症患者,可出现急性期反应。急性期反应即应激反应,是机体对各种感染或损伤,包括炎症性肠病的一种基本反应,其涉及许多免疫和炎症过程,以及许多器官的功能改变。这种反应常伴有某些在肝脏合成的血清蛋白质含量异常,如a1—酸性糖蛋白、C—反应蛋白,a1—抗胰蛋白酶,纤维蛋白原、a2—巨球蛋白和补体C3等。这些血清蛋白质称为急性期反应蛋白(acute phasere response protein)或急性期蛋白(acute phase protein)。其血清含量的监测,对于了解病情活动和评价严重程度有一定价值。
C—反应蛋白(CRP)是一种非特异性急性期反应蛋白,它作为炎性肠病实验室指标的重要优势在于能对炎症发生和消退作出快速反应,其浓度可出现高达1000倍的变化。血清中CRP含量可反应病情活动性、病变范围和严重程度。Sharma等发现29例炎性肠病患者缓解期CRP <lOug/ml,而中度及重度患者其CRP含量明显高于正常(P<0.05,P<0.001VS);动态观察显示,随着病情的缓解,CRP含量逐渐下降直至正常。当CRP>40ug/ml,患者对内科治疗反应差,如治疗期间CRP>70ug/ml,常是重度或内科治疗失败提示需手术切除病变肠管的患者。但CRP在炎性肠病的诊断价值不及克隆病时敏感。
CRP本身选择性地附着于细胞膜上,并与游离DNA结合。在组织损伤6h内从肝内释放入血液循环,24-28h后达高峰水平。CRP在血液循环中的半衰期较短,只有l9h,因此,在炎症缓解后其血清含量很快回落。白细胞介素—1、白细胞介素—6、肿瘤坏死因子a以及转移生长因子p等细胞因子,能促进肝细胞合成CRP。

五、免疫学检查
炎性肠病患者,其体液免疫和细胞免疫功能有改变,因此,常被归类为自身免疫性疾病。本病的免疫学检查,有助于了解本病的发生机制和判断病情活动性,可作为本病诊断的辅助指标。
(1)体液免疫 溃疡性结肠炎活动期,血清中IgG,、IgA,IgM可升高,尤其是血清IgA升高反映了肠道黏膜免疫系统的恢复。
(2)细胞免疫 克隆氏病的病程经过中细胞免疫占主导作用,疾病活动期外周血中辅助性T细胞/抑制性T细胞(Th/Ts)比值增高,随着病情缓解,Th/Ts逐渐下降,动态监测Th/Ts比值的变化对估计克隆氏病患者的活动性及疗效颇有价值。

六、凝血功能检查
溃疡性结肠炎活动期除了有血小板计数变化外,还可能有某些凝血因子的改变。在急性暴发型病例中,维生素K缺乏可引起凝血酶原(第Ⅱ因子)降低以及第Ⅶ和第X因子轻度至中度减少,以致凝血酶原时间(prothrombin time,PT)延长。在病变广泛者,可见因子V、Ⅷ及血浆纤维蛋白原(第Ⅰ因子)增加。但溃结活动期局部血运是处于高凝状态,由于炎性刺激,血液中的血小板数量增多,粘附性增强,从而促使血小板聚集成团,血细胞粘附其上,在黏膜表而血管中形成牢固的血栓,这是临床上使用抗疑剂治疗的理论依据之一。 七、肝功能试验
炎性肠病合并有肝脏损害时,血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶,胆红素及磺溴酞钠试验均可异常。尤其值得重视的是对溃疡性结肠炎患者蛋白质代谢的检测。在活动期,可有血清白蛋白(albtmin,A)下降,球蛋白(globulin,G)增高,白蛋白与球蛋白的比值(A/G)降低;血清蛋白电泳显示,白蛋白减少,a2和Y—球蛋白可增高,重症病例a2球蛋白增高,Y—球蛋白反可低下。溃疡性结肠炎活动期血清白蛋白降低,与肠道炎症处蛋白质丢失和营养不良有关。有作者指出,血清白蛋白含量与肠道蛋白质丢失量有良好的负相关;而球蛋白增高与急性期反应蛋白升高有关。溃疡性结肠炎的蛋白质代酣异常,在一定程度上反映了病情活动性,病变严重性、病变范围及病程经过。

八、电解质和酸碱平衡检查
溃疡性结肠炎患者血电解质和酸碱平衡检查一般正常。腹泻严重者可有低血钾、低血钠
和代谢性酸中毒。呕吐频繁者可有低血钾、低血氯、低血钠和代谢性碱中毒。

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