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炎症性肠病专题讲座
第四节 炎症性肠病的内镜表现
发表时间:2012-6-5    原著:    樊晓红 马丽娜

一、溃结的内镜表现

溃结的病理变化很复杂,按其发生、发展过程及其镜下表现,分为急性期和慢性期。
1、急性期 根据疾病的严重程度可分为4期。各期之间无明显界限,可以互相过渡,由—期过渡到另一期所需的时间变化较大,可以几天到几星期。—般认为急性期的病变在很大程度上是可逆的,在疾病处于消退和缓解过程时,可以观察到各期顺序的颠倒。
急性溃结病变为黏膜呈连续的、均匀的改变。炎症可累及全结肠,也可累及某一部分,特征性的部位是直肠及远端结肠为重,近端结肠为轻。

第—期:活动性最小,是最早期的充血性改变,其特征为黏膜充血水肿,轻中度充血水肿时则色泽鲜红,血管网粗暴扩张、模糊不清或消失,重度充血时表面粗糙,皱襞消失,伴有炎性渗出时,黏膜绒毛层可剥脱,擦拭后呈颗粒状和出现少数小的出血点。这些改变可在24、48小时左右消失或特续几星期或更长。上述改变非本病所特有,与其他原因的出血不易鉴别。
第二期:为轻度活动期.其特征为黏膜明显充血,稍肿胀,湿润,反光增强,腐松易剥脱,呈细颗粒状,黏液分泌多。黏膜点状红斑, 出血点,有些病例可有浅表溃疡,常分布于肛管低位直肠瓣上或在直肠范围内,这些改变可持续几个月,但通常在]周或一、二年的时间内发生变化。
第三期:为中度活动期。黏膜水肿,具有特征性的天花样凹陷溃疡和粗颗粒状。其表面常有持续性渗血,揩擦可引起活动性山血,造成黏膜观察的困难。黏膜表面覆盖—层厚的黏液脓性渗出物,有大小和深度不等的溃疡形成,几乎观察不到正常黏膜。黏膜呈片状红斑,脆性增加,触之易山血,结肠镜插入常相当困难,上述改变可持续数月不变或者在几天内进入下—期。中度溃疡经合理治疗后,黏膜可以再生修复,黏膜可达到正常色泽但遗留息肉、粗糙不平等修复性改变。
第四期:为严重的或暴发性活动期。在此期的病例,不宜行纤维结肠镜检,使用普通乙状镜亦要非常小心地进行。这期可见互相融合成为不规则大片状凹陷溃疡,极易出血。有散在的残余黏膜呈岛样肿胀称之为“黏膜岛”,有厚的、白喉样假膜或黏液脓血性渗山物附着在溃疡面上,黏膜极度充血水肿,这种表现类似于克隆氏病的铺路石改变,但后者病变之间可见到正常粘膜及血管网,这些改变可以持续到术前或病人死亡或逐步进入慢性期。此期的修复过程常伴有假性息肉形成,息肉形态千姿百态,大多无蒂,呈半球状突起,色鲜红、粉红、苍白或鱼肉色,潜行性溃疡形成黏膜桥。此期黏膜属不可逆转性损害,大多转化为纤维化。

2、慢性期 由急性期移行到慢性期所需要的时间取决于机体对疾病的反应。有些病人仅在发病后2—3个月即进入慢性期。慢性期的黏膜像很难下个准确的定义,除了具有充血水肿、渗出改变外还应夹杂修复增生改变。慢性期又分为3期。
活动期:肠腔狭窄,呈管状,正常黏膜结构消失,表现肿胀,呈软骨状。部分区域见渗
血和脓性渗出物,但不如急性期严重,充血水肿及广泛的黏膜裸露与炎症性息肉样增生为本
期特征。
缓解期:临床症状缓解。镜检见炎症减轻,渗出减少,充血水肿消退,表面苍白,轻度刺激不易出血,可见散在炎性息肉.由于黏膜下纤维化,结肠黏膜可见硬面细小的天花样凹
陷。重症纤维化的结果还导致肠腔变窄缩短,此期结肠镜极易进入回肠末端.缓解期常需用药维持. 3.静止期(愈合期):患部黏膜再生修复,轻度溃结可无息肉,黏膜可恢复正常或基本
正常,亦称“自愈期”或‘临床治愈”.中度溃结仅表现皱襞平滑萎缩的黏膜改变,重症溃结则很难“自愈”,大多留下多发性甚至弥漫性假性息肉.静止期的假性息肉不易出血,随着静止期的延长,假性息肉可以变小或消失。静止期的期限一般两年以上,一般没有临床症状,不须药物维持。严格讲来,内窥镜的黏膜像分期应排除临床印象诊断,但事实上单凭内窥镜表现将溃结病变分期并不容易,实践中很难区分急慢期,而往往需结合病史。因为大部分溃结起病缓慢,并无急性发作过程,内窥镜表现长期处于某一状态。因此,作者认为内镜分期不如内镜“分像”,即:充血水肿像、糜烂像、溃疡像、增生像。

二、克隆病的内镜表现

克隆氏病主要累及回肠末端或回盲部(约占50%以上),病变呈局灶,非连续分布。克隆病的内镜下特点是:(1)肠黏膜发红,充血水肿,病变区域呈节段性或跳跃性分布,病灶间黏膜可正常;(2)早期病变区黏膜出现阿弗他样溃疡,为散在小圆形,直径小于5mm,边缘呈特征性红斑,中心为灰色或黄白色。进一步沿肠管纵轴出现圆形、线形,纵行沟槽样溃疡,溃疡之间的黏膜正常或增生.黏膜出现鹅卵石样、铺路石的征象,其表现为一种粗糙的,不规则的结节状,黏膜凸起样变伴有/不伴交替凹陷或溃疡,常在炎性狭窄的口侧为重。(3)可形成各种瘘,如结肠一结肠瘘,结肠一小肠痿等,瘘开口处的粘膜水肿、发红。(4)肠道全层性炎症常伴有肿块或狭窄;(5)活检可见结节样非干酪性肉芽肿,(6)肛门病变(难治性溃疡,不典型的痔瘘或肛裂)。(7)很少见到炎性假息肉,多在某一肠段发生,也可见到多个小息肉,其最大直径小于1.5cm。
克隆病的活动程度尚无标准的分期。一般分为轻度活动期,表现为明显的红肿(局灶的或融合的)和脆性增加,而无上皮的缺损:中度活动期表现为“阿弗他”糜烂或小溃疡;重度活动期为较多大溃疡。
克隆病的内镜表现虽然多样,但并非每一患者上述各种表现都可以见到.因此,在检查病人时,应抓住主要的表现,结合临床病史,休征其他实验室检查,综合分析,作出诊断。

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