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炎症性肠病专题讲座
第十节 炎症性肠病的诊断标准
发表时间:2012-6-5    原著:    蔡立新 樊晓红

一、溃疡性结肠炎的诊断标准

  目前,溃疡性结肠炎诊断标准中比较通用的有国际Lennard-Jones标准,国内1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的《溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准》(简称太原标准)。尽管具体内容有所不同,两者的侧重点仍在于排除诊断,内镜及组织学特征。
1、临床表现 有持续或反复发作性里急后重伴黏液便或脓血便,及不同程度的全身症状。而且,不应忽视少数只有便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠外表现。既往史中有黏液血便史及便常规中红、白细胞也应列入炎性肠病追踪范围。
2、服用多种抗生素无效或短期有效。
3、内镜检查 溃结病变多数侵犯直肠与乙状结肠。镜下可见:(1)受累结肠黏膜呈现多发性浅溃疡,伴有充血、水肿,病变多由直肠起始,往往累及其它结肠;(2)肠黏膜外观粗糙不平,呈细颗粒状,组织脆弱且易出血或覆盖有脓性分泌物;(3)结肠袋变平或变钝,以致消失;(4)有时可见到多个大小不等的炎性息肉。
4、钡灌肠检查 (1)结肠肠管缩短,变硬,结肠袋消失,呈水管状外观;(2)多发性浅表溃疡时,肠壁边缘呈锯齿状,有多发性炎性息肉时可见多发性圆形充盈缺损;(3)黏膜粗糙,紊乱,或见细粒样变化。
5、反复大便培养和镜检排除了细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核、克隆病及放射性结肠炎的前提下,参照以下标准予以诊断:(1)根据临床表现和内镜检查之前三项中的任何一项者可以诊断为本病;(2)临床表现和钡灌肠检查的三项中的任一项者可以诊断为本病;(3)临床上有典型症状或有典型既往史而本次或内镜检查或钡灌肠无典型变化者。应列为疑诊,予以追踪检查。
溃结的诊断应包括:(1)临床类型(初发型、急性暴发型、慢性复发型及慢性持续型);(2)严重程度(轻度:症状很轻、无全身症状;重度:有多次黏液血便、发热及脉速等全身表现,并伴血沉快、血浆白蛋白降低等;中度:界于轻度与重度之间);(3)病变范围(全结肠、右半结肠、左半结肠、乙状结肠、直肠);(4)病变分期(活动期、缓解期、静止期)诊断举例:慢性溃疡性结肠炎(急性暴发型、重度、左半结肠+横结肠、活动期)。

二、克隆病的诊断标准

克隆病可发生于消化道任何部位,但最多见于回肠末端及其邻近的结肠,其次为回肠末端或结肠。由于病变部位不同,其临床表现呈多样化,无特异性。因此,常给诊断带来困难。国内外文献列举为诊断克隆病的线索有:(1)长期不明原因的发热并伴有腹痛、腹泻;(2)右下腹扪及包块伴压痛;(3)反复便血;(4)腹泻与便秘交替,伴消瘦、贫血、血沉增快;(5)肠梗阻尤其是位于回肠末端者;(6)肛门部病变如溃疡,瘘管或肛裂等。
世界卫生组织(WHO)于1975年制定了统一的克隆病诊断标准;(1)非连续区域性肠段病变;(2)肠壁全层性炎症病变伴有肿块或狭窄;(3)病变肠段黏膜呈铺路石样或有纵形溃疡;(4)结节样非干酪性肉芽肿(5)裂沟或瘘管形成;(6)肛门病变(难治性溃疡,非典型肛瘘或肛裂等)。具有上述(1)(2)(3)项者为可疑再加上(4)(5)(6)三项中之一者可确诊。有(1)(2)(3)项中的二项加上第(4)项者也可确诊,但需排除溃疡性结肠炎,肠结核、缺血性结肠炎及放射性结肠炎。此外,日本消化病学会拟定的克隆病诊断要点可作为临床工作中的参考。(见附表)国内外较多文献认为,由于克隆病的非干酪性肉芽肿性病变在肠黏膜下层:内镜活检常不容易取到。即使取到肉芽肿,在很小的活检标本下也难以与肠结核干酪坏死性肉芽肿鉴别,因此多数克隆病是在剖腹探查后才确诊。手术切除的完整标本易发现肠壁全层性炎症改变及非干酪性肉芽肿等特异性病理变化,我院资料也支持上述观点。1990年以来,我院确诊克隆病4例,其中2例是在剖腹探查后确诊,仅2例由内镜及病理检查证实。

附表 克隆病的诊断要点

  临床 X线 内镜 活检
  表现 表现 检查 标本
非连续或区域性病变   + + +
铺路石样表现或纵形溃疡   + + +
肠壁全层性炎症病变 + + + +
腹块 狭窄 狭窄  
非干酪性肉芽        
肿、裂沟、瘘管 + + + +
肛门部病变 +   + +

1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上对原标准进行了修改,制定了《克隆病的诊断与鉴别》(简称太原标准)被认为是目前国内关于克隆病诊断较统一的标准。
1、 典型的临床表现 反复发作的右下腹或脐周疼痛,可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统症状,如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等。
2、 X线表现 有胃肠道的炎性病变,如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等,病变呈节段性分布。
CT可显示肠壁增厚的肠袢,盆腔或腹腔的脓肿。
3、内镜检查 可见到跳跃或分布的纵行或匐行性溃疡,周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样,或病变活检有非干酪坏死性肉芽或大量淋巴细胞聚集。

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