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炎症性肠病专题讲座
第九节 溃疡性结肠炎与克隆病、肠易激综合症的鉴别诊断
发表时间:2012-6-5    原著:    郑洪福 张广旭

一、溃疡性结肠炎与克隆病的鉴别
1、症状鉴别
  临床上,溃结及克隆病均以腹泻、腹痛为常见症状。溃结以黏液血便为主,可伴有里急后重,腹痛多位于左下或下腹部;克隆病则以糊状便为主,多无里急后重,腹痛多位于脐周或右下腹,此外,克隆病患者常可在右下腹扪及肠粘连形成的包块,很多患者还可见肛门,直肠周围病变,如脓肿、瘘管、肛裂等。这些病变很少见于溃结。两者并发肠外表现以克隆氏病为多,表现为贫血、低蛋白血症,脊柱炎、关节炎等,但消化系统并发症则有所不同。溃结以下消化道出血或中毒性巨结肠为常见,克隆病为肠梗阻和瘘管形成为常见。

2、内窥镜检查
(1)病变分布范围与方式
  溃结有特征性的表现,是病变在大肠内呈连续性方式分布。几乎首先累及直肠,乙状结肠,然后逐渐逆行向上连续不间断地蔓延或全结肠。少数可累及回肠末端或局限于右侧结肠。极少呈区域性或节段性分布。当溃结病变局限于右侧结肠或节段性分布时,与克隆病结肠炎较难鉴别,需结合活组织学检查加以鉴别。克隆病特点是末端回肠为主要受累部位。其次是各段小肠和结肠,累及结肠者又以右半结肠多见。克隆病分布方式的最大特点是呈跳跃式。节段性分布,即有两个以上的病变段,其间有完全正常的黏膜相隔。
(2)黏膜表现
  溃结内镜下黏膜表现形态多样。以黏膜充血、水肿、颗粒状改变最常见,其次有浅表、多发密集无规律分布的糜烂及溃疡,假性息肉;而黏膜桥,黏膜萎缩,皱壁消失,肠管缩短也为其表现之一。克隆病黏膜表现更为多样化。主要黏膜特征是纵行溃疡,鹅卵征和肠管狭窄。

3、钡-气双重造影
  溃结早期X线征象为:肠腔壁浅粗糙,边缘显示有多发齿状突起,黏膜面网目状结构消失而见许多大小不等之点状增密影,多数增密影周围见油圈状透光水肿区。进一步发展,肠黏膜表面溃疡变大,增多,变深。X线显示分布弥漫之雪花及斑状钡影,钡影间可见粗颗粒状黏膜,肠壁轮廓线愈加粗糙,显示有“揿扣”状溃疡小壁龛,部分溃疡相互融合,与残存的黏膜岛形成斑片状阴影。病变进入慢性期,肠腔狭窄,X线显示水肿、溃疡,弥漫性息肉增生,呈蜂窝状改变。晚期,结肠壁纤维化,边缘僵直,管腔呈自下而上连续向心性狭窄改变,并伴节段性移位,呈现“腊肠样”。
克隆病主要侵犯青年人消化管,有仅发生于回肠,亦可发生于空肠及消化管道的任何部位。X线显示有“卵石状”充盈缺损,溃疡呈点状、短线状和纵行状态,溃疡较深可穿破肠壁形成瘘管,较长的纵行溃疡可致肠管变形,对侧肠壁显示单发或多发假憩室样袋状膨出,晚期则为纤维化,肠壁增厚,肠腔狭窄,病变可呈节段性。 4、病理检查鉴别
  内镜下黏膜活检及手术标本病理检查是鉴别诊断最为可靠的依据。溃结之组织学特点仅局限于黏膜层和黏膜下层的炎症,隐窝脓肿和杯状细胞减少,慢性损伤可见腺上皮增生与排列不齐、腺上皮发育不良。而克隆氏病则为全层炎症,其中以黏膜下层最明显,并可见非干酪性肉芽肿。仅50%左右的克隆病患者能检出非干酪性肉芽肿病变。

5、试验性治疗
  对特异性治疗的反应,也是临床上鉴别诊断的一种方法。偶氮类和肾上腺糖皮质素是治疗溃结和克隆氏病的基本药物,对这两者都具有一定疗效,但也有差异。溃结对这两种药物治疗的反应较好;除单纯结肠克隆病较差外,其他类型的克隆病对上述两种药物治疗的反应不及溃结。溃结经充分手术治疗后,常可治愈极少复发;克隆病术后5年的复发率为50%,10年则在90%复发以上。应该强调指出,在鉴别溃结与克隆病时,不能孤立地看待某一特征,应该综合分析临床、X线、内镜及病理资料。个别不典型病例。还需在治疗过程密切观察对治疗的反应,适当地复查钡灌肠、内镜及黏膜活检等检查才能作出正确的诊断。

 

二、溃疡性结肠炎与肠易激综合征的鉴别
  肠易激综合征(IBS)定义为一组包括腹痛、腹泻稀便、腹胀便秘、肠鸣气多等腹部症状同时伴有失眠多梦、精神紧张、恍惚,注意力不集中等植物神经功能紊乱等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经诊断性检查未发现解剖学异常,排除可引起这些症状的器质性疾病。 1、症状鉴别
溃结患者一般诉有轻中度腹痛,系左下腹或下腹的隐痛或阵痛,亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律。而几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛,部位不定,以左下腹和下腹多见。多于排便或排气后缓解。溃结患者以黏液血便为主,大便次数及便血的程度反映病情轻重。轻者2-4次/日,便血轻或无,重者10次/日以上脓血显见,甚至大量便血,粪质为糊状,重者稀水样,偶有便秘。而IBS患者腹泻、便秘均较常见,也可交替出现。腹泻一般3-5次/日,少数重患达10数次。大便多呈稀糊状,也可成形软便或稀水样。可带有黏液,部分患者粪质少而黏液量很多,但绝无脓血。而IBS与溃结最大区别在于IBS伴有全身性神经症状,持续或反复发作达3个月以上。如:失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。IBS患者中应强调指出的是,为数不少的IBS最终确诊为溃结,有不少隐匿性溃结夹杂其中。

2、试验室及特殊检查鉴别
(1)血液、粪便、尿液的常规、生化、免疫等检查指标中,IBS均阴性,而溃结多见红白血球。
(2)内镜检查是鉴别的重要依据,溃结病变主要累及直肠、乙状结肠、甚至全结肠粘膜的病变。如充血水肿、渗出、糜烂、溃疡,呈连续性、弥漫性分布。而IBS至多表现为轻、中度充血水肿。

3、治疗
溃结的治疗主要为内科治疗。目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发、防止并发症。主要采用氨基水杨酸制剂,柳氮类药为主结合其它对症治疗可以达到临床治愈。而IBS的治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗。强调综合治疗和个体化治疗原则。首先IBS是一种终身的疾病,症状发作期和健康期交替出现,治疗应从对潜在的致病因素进行评估着手,调节情绪和饮食,再者对症治疗,常用解痉药、止泻药、镇静药、抗抑郁药。

IBD、IBS、Crohn,s病的鉴别诊断

  IBD IBS Crohn,s
腹痛部位
左下腹
下腹部
左下腹
下腹部
右下腹
肠型包块 常有
但不固定
常有
但不固定
固定
便常规 显微镜下血便 无血便 可有血便及便潜血
内窥镜检查 直肠、乙状结肠
糜烂、溃疡
正常或轻度
充血水肿
回盲部节段性
溃疡与肉芽肿
钡灌肠 黏膜像紊乱、粗糙、
颗粒状、轮廓线边缘呈毛刷状
黏膜像正常有
激惹或痉挛性狭窄
节段性狭窄与扩张,
铺路石症与纵行裂沟
组织学检查 黏膜层溃疡、糜烂、
炎细胞浸润、杯细胞减少,
腺上皮结构不整
正常 肠壁全层性炎症并可见
非干酪样肉芽肿

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