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胃病讲座
第八章 胃和小肠肿瘤
发表时间:2012-6-5    原著:Samuel B.HO,MD    郑洪福 译

病理生理
  胃肠道肿瘤是由基因突变累积到一定程度而发生的。其癌前状态与粘膜上皮增生有关。上皮增生活跃增加了基因的突变、扩增、缺失或重组的机会,从而导致肿瘤抑制基因失活或促癌基因的活化。
  有多个病例对照研究提示幽门螺杆菌感染和胃的恶性肿瘤,包括肠型、弥漫性胃腺癌及胃淋巴瘤有相关性。然而,在感染了幽门螺杆菌的人群中,只有一小部分发展成恶性肿瘤,提示在肿瘤的发展过程中也需要其他致癌因子。幽门螺杆菌感染和萎缩性胃炎(B型,主要累及胃窦)、肠上皮化生及胃酸分泌减少相关。研究者推测胃酸减少可导致细菌过度繁殖,从而使饮食中硝酸盐向亚硝酸盐的转化增多。慢性胃炎时上皮增生活跃,而后者增加了上皮细胞基因改变的可能性。另外,胃炎、肠上皮化生时粘液发生改变,增加了粘膜对胃腔内因素或致癌物的 易感性。
  肠上皮化生就是正常胃上皮被类似与小肠、结肠的柱状上皮所取代。根据形态学标准和粘液组织化学分类,有三种肠化生类型。Ⅰ型肠化特点是腺管直、杯状细胞、吸收细胞分化良好,杯状细胞含涎酸粘蛋白,吸收细胞无分泌功能。Ⅱ型肠化含分化较差的小肠上皮。Ⅲ型肠化腺管弯曲、含不成熟柱状细胞,杯状细胞含硫酸粘蛋白。多个研究表明,Ⅲ型肠化最有可能与胃癌尤其是肠型胃癌的发生有关。最近,Filipe及其合作者所做的人群研究表明,和Ⅰ型肠化比较,Ⅱ型肠化发展成癌的相对危险为2.14,Ⅲ型肠化为4.58,Ⅲ型肠化可能是胃癌的一个前趋因素。不同类型肠化的分子学特征有待于进一步研究。
  大量的流行病学研究表明,其他可能的致癌因素包括低脂、低蛋白饮食、维生素A和维生素C摄入不足、腌肉及腌鱼摄入量高、硝酸盐摄入量高等。社会经济地位低下者胃癌发病危险高,也可能与食物制作差,营养低、缺少冷藏、幽门螺杆菌感染率高有关吸烟可增加胃癌发病的危险性,饮酒则不会增加胃癌发病。
  和慢性胃炎相关的一些状况也可增加胃肠道癌发生的危险性。恶性贫血性胃炎属A型胃炎(自身免疫病)范畴,其特点是主要累及胃体、胃底而非胃窦。恶性贫血患者发生肿瘤的可能性略有增加。在最近一个对恶性贫血患者的大规模回顾性研究中,胃癌相对危险性为3.2。部分胃切除和毕Ⅱ式吻合或毕Ⅰ式吻合术的患者,以及迷走神经切除术和幽门成形术的患者,其患胃癌的危险性增加。胃手术后15~20年,胃癌危险性增加。除萎缩性胃炎外,其他与胃癌发生有关的因素包括胃酸缺乏、迷走神经切除术、十二指肠胃反流等。有先天性或获得性免疫缺陷的患者,包括艾滋病,其胃肠道淋巴瘤的发病危险增加。脂肪泻是肠道淋巴瘤的一个危险因子,这种淋巴瘤常发生在空肠,可以是多灶性。炎症性肠病是腺癌的危险因素,也可能是淋巴瘤的危险因素。当然,上述危险因素也未高到需常规内镜筛查的程度。
  胃癌由于有不同病因、不同生物学特点而分为两种组织学类型。第一种为“肠型”胃癌,特点是有腺管形成,类似于结肠癌;第二种为“弥漫型”胃癌,特点为分化不良的细胞簇集成团或结节;此型缺少腺管样结构。肠型胃癌是胃癌高发地区的主要胃癌类型,与萎缩性胃炎、肠上皮化生相关,男性和老年人多常见。在胃癌低发区,弥漫型胃癌多常见,与胃的癌前病变无明显关系,女性和年轻人更常见。
  非整倍体就是单个细胞的DNA量异常,可在新鲜组织或福尔马林固定的组织中用流式细胞仪测定。许多研究表明胃腺癌中有40%~70%存在非整倍体。可检出非整倍体者病理分化程度差,预后也差。
  胃腺癌有许多特异性的基因异常,不同国家的结果类似。常见的染色体改变包括5q、17p、18q的缺失,而肿瘤抑制基因APC、P53和DCC分别位于这几个染色体上。这些位点在其他癌如结肠癌中也常有改变。一般来说,越是进展期癌其染色体异常越多。P53基因产物是一种能与DNA结合的磷酸蛋白,在细胞增殖、凋亡、DNA修复中起作用,是癌症中最常见的基因异常。变异型P53更多见于进展期胃癌,提示预后较差。
  已报道胃腺癌有几个显性激活基因改变。癌基因与成纤维细胞生长因子(hst-1/int-2)和成纤维细胞生长因子受体(k-sam)的过度表达相关。HER2/NEU(也叫erbB-2,是一种与表皮生长因子受体相关的受体)的扩增或过度表达与淋巴结转移相关,提示预后差,经多变量分析是一项独立的预后指标。和结肠癌相比较,胃癌的ras族癌基因突变或过度表达较少见。癌前病变如浅表性胃炎或胃不典型增生也可以有基因改变,如酪氨酸激酶生长因子受体met、ras基因或P53的改变。但特异性的基因改变与胃癌的进展时期的关系尚未完全确定。
  幽门螺杆菌(HP)感染与胃淋巴瘤相关,但与其他部位的淋巴瘤无相关性。HP相关性胃炎以其粘膜层淋巴细胞浸润为特征,被认为可以引起低度恶性淋巴瘤,类似于粘膜相关组织淋巴瘤(MALT)而不是淋巴结起源的淋巴瘤。胃淋巴瘤患者中低度恶性MALT淋巴瘤和高度恶性B细胞淋巴瘤可同时存在,有人认为低度恶性MALT可能是高度恶性淋巴瘤的癌前病变。
  染色体异常在胃肠道的淋巴细胞性淋巴瘤中的发生中起主要作用。90%以上的淋巴细胞性淋巴瘤有细胞基因异常,这些异常改变愈多则肿瘤的恶性度越高。淋巴瘤基因的分子学特征为染色体之间的DNA互相换位,t(8;14)和t(8;22)互相换位,将第八染色体上的myc癌基因分别转位到免疫球蛋白重、轻链位点附近,导致myc基因表达增加,这是一种控制增殖的DNA结合蛋白。t(14;18)染色体转位后使B细胞白血病淋巴瘤-2基因(BCL2)和免疫球蛋白重链结合部位在14染色体上并位,导致BCL2蛋白的表达增强。这种蛋白是一种线粒体内膜蛋白,能阻止细胞程序化死亡(凋亡)而致肿瘤增殖。其他与淋巴瘤基因转位有关的基因包括BCL1,PRAD1(一种细胞周期)和T细胞受体基因(TCRα、TCRδ、TCRβ、TCRν),但有意思的是,胃低度恶性MALT淋巴瘤并没有BCL2基因重组。胃肠道和非胃肠道淋巴瘤、淋巴瘤前期病变、早期淋巴瘤与晚期淋巴瘤之间的分子改变并没有明显特点。

诊断要点
  ·常见的胃肠恶性肿瘤包括腺癌、淋巴瘤、转移癌、平滑肌肉瘤和类癌。需通过内镜或外科活检与良性溃疡或息肉相鉴别。
  ·症状与体征包括腹痛、体重减轻、梗阻的症状、胃肠出血及缺铁性贫血。
  ·早期胃癌的诊断需要对具备胃癌高危因素的患者,如40~50岁以上有新发症状、有胃手术史、恶性贫血史、脂肪泻、免疫缺陷或胃息肉的   患者应高度怀疑,诊断需参考内镜检查或钡剂造影。
  ·小肠肿瘤的诊断常需有经验的医生作钡灌肠检查或小肠镜检查。

概述
  胃和小肠可发生多种良恶性肿瘤,小肠肿瘤相对较少。芝加哥大学在7年间5000例胃镜检查中,发现了119例胃恶性肿瘤(2.4%)和125例良性肿瘤(2.5%),胃恶性肿瘤中最常见的为腺癌,其次为原发性胃淋巴瘤及转移癌,平滑肌肉瘤、类癌,卡波西肉瘤则更少见,这些恶性肿瘤可表现为溃疡性或息肉样病变,需经内镜或手术活检与良性鉴别。
  胃腺癌的发生率在全世界的恶性肿瘤中列第二,在日本、东欧和南非很常见或呈流行性。在日本,胃癌发生率为100/10万人在癌症死亡率中列首位。在美国,胃癌的发生率由1935年的33/10万人降至90年代的6/10万以下,现阶段,其死亡率在男性恶性肿瘤死亡率中列第7位,女性中列第11位,但在过去15年中,不论美国还是欧洲,贲门和胃食管联接部位的腺癌发生率有上升趋势。
  淋巴瘤在胃恶性肿瘤中列第二位。胃原发性淋巴瘤在胃肿瘤中占3%~5%,大多数淋巴瘤为B细胞性、大细胞型、弥漫型霍奇金淋巴瘤。胃淋巴瘤是最常见的淋巴结外淋巴瘤,占淋巴结外原发性淋巴瘤的20%~24%。较少见的胃原发性恶性肿瘤包括胃炎癌和平滑肌肉瘤。胃类癌罕见,95%的类癌发生在直肠、阑尾和小肠。胃肠道的各部位均可有平滑肌肉瘤发生,通过每高倍视野中有丝裂细胞数和肿瘤的细胞构成来与平滑肌病和平滑肌肉瘤鉴别。

临床表现
  A、症状和体征
胃肠道肿瘤的早期症状常很少或无特异性。肿瘤的症状取决于其部位。食管下段和胃贲门的梗阻性病变可引起固体食物吞咽困难。由于这个特殊位置,食管下段和贲门部肿瘤的诊断早于胃窦、胃体。胃体和胃窦的早期肿瘤往往没有症状,也可引起非特异性的腹部不适或“饱胀”感、消化不良样症状、恶心或纳差,患者常改变饮食以缓解症状。胃排空障碍的症状、早饱和体重减轻常提示肿瘤较大或肿瘤已为进展期。早饱是由于胃壁浸润和胃舒张性下降。胃肿瘤也可引起胃肠道隐性失血,并出现缺铁性贫血的症状。
  由于胃肿瘤早期的症状极少有时类似于酸相关的消化性溃疡,常延误诊断。因此在诊断胃癌的患者中,大多为进展期胃癌。对能手术切除的胃癌诊断一要高度怀疑,二要尽早行内镜检查或放射线检查来作辅助诊断。如果消化不良样症状伴随体重减轻、呕吐、吞咽困难或有消化道出血,则应在任何试验治疗前首先行内镜检查,尤其是40~50岁年龄段的患者,如新近出现消化不良样症状,应高度警惕。在开始进行检查时,应重视其他胃癌易患因素如胃切除史、恶性贫血史、胃腺癌史。
  仅有消化不良症状而无其他症状也是内镜检查的指征。现在,许多医生选用H2-受体拮抗剂消化不良症状,对于治疗1~2个月症状仍持续存在者应考虑内镜检查,而有些医生则在治疗前先明确是否有HP感染及其相关性溃疡。
  小肠肿瘤常表现为腹痛、肠梗阻症状或出血。间断发作的痉挛性痛是由于肠腔部分梗阻。其他症状包括恶心、呕吐、厌食、排便习惯改变和体重减轻。蜨TTP/1.1 401 Access Denied 诰导觳榭擅魅凡”涞拇笮〖拔恢谩R斐5恼衬げ悴”淙缋Q瘛⑾⑷狻⑾琳⒃龊竦奈刚衬ぶ弭啪杞谢罴臁S醒芯勘砻鳎缭谔囟ú”浯θ』罴4块,则胃腺癌的组织学诊断准确率可达95%,取7块活检,准确率98%,如果活检7~8块,同时作细胞刷片或吸引(抽吸胃液检查)则确诊率接近100%。对溃疡性病变活检应在溃疡周边或溃疡底取。因为仅凭内镜肉眼观察诊断恶性肿瘤常不准确,故无论有无细胞学检查,建议对所有胃溃疡或可疑病变均应取4~7块活检组织。
  虽然具有某些特征的胃溃疡可能为恶性溃疡,然而仅根据内镜下表现来鉴别良、恶性溃疡是不可靠的。溃疡大小是恶性病变的一个重要指标,因20%直径超过3cm的溃疡为恶性。其他提示恶性肿瘤的内镜学特征包括:溃疡底不平、溃疡周边不规则(可被肿瘤结节侵及)、接近溃疡部位的粘膜皱襞突然中断等。所有胃溃疡(尽可能除外阿司匹林或非类固醇抗炎药性浅表性溃疡)都应内镜活检随访至溃疡愈合。
  最初的分类体系是Borrmann于1926年提出的,根据肿瘤形状将胃腺癌分为隆起型、平坦型或凹陷型癌,认为隆起型的预后较好。这个分类方法在1981年有日本胃癌协会作了修改。肿瘤外形与预后并不一致。胃淋巴瘤最常见的内镜下表现为胃体或胃窦的粗大皱襞,并有弥漫的溃疡形成,类似与进展期胃癌BorrmannⅣ型的表现。
  大多数胃息肉是良性的。目前并无可靠的内镜学特征以区别良恶性病变。息肉直径>1cm是胃肿瘤(腺瘤)或恶性肿瘤的危险因字之一。小息肉<1cm取活检是以诊断。大的息肉需取活检来确定是否为肿瘤性,但这有可能漏掉息肉内的肿瘤灶。内镜下或外科切除大息肉之前,必须考虑所得活检的组织学类型、息肉所导致的临床症状、患者的年龄和一般状况,来判定息肉切除的危险。经内镜作胃的大息肉切除,术后有4%出血,需外科手术止血。
  粘膜下来源的息肉样病变不如上皮性息肉多见,对粘膜下病变,尤其是在可疑病变区如病变中心的溃疡,需大块活检和重复活检(同一点重复取)。浸润性腺癌、淋巴瘤也可累及粘膜下层。浸润性腺癌(皮革胃)内镜下诊断困难。对胃粘膜皱襞扩张性差的区域,应在微细病变处取活检。同样,需取大块活检和双重活检来作出诊断。如果临床或内镜检查恶性而活检及刷片为阴性,应使用圈套器作大活检或针吸细胞检查,也可剖腹探查取得组织学诊断。
  小肠镜用于检查小肠,应最初用于有胃肠道出血而上、下胃肠道内镜检查未发现出血灶时。“推进式”小肠镜检查法是使用135~160cm长的结肠镜或特殊的167cm的肠镜,于直视下经口插入近端小肠,这种方法可达Treitz韧带以下50~60cm。“探条式”肠镜对远端小肠检查更有效,其前端安装一个球囊借助肠蠕动将肠镜推入回肠用“探条式”小肠镜检查约有1/4~1/3的不明原因消化道出血患者可发现病灶,其中5%的患者为小肠肿瘤。已有数例报道表明影像学检查,包括钡灌造影和血管造影为阴性而小肠镜检查发现小肠肿瘤。“探条式”肠镜检查时间长(平均4~8小时),肠镜头端不能活动,不能取活检而应用受限。也可进行术中小肠镜检查即由内镜医生经口或肛门插入内镜,手术者手工向前推进肠镜。
  胶囊内窥镜的出现解决了小肠检查的难点,该方法正在大城市大医院推广使用,预计不久将普及中型医院。

  D、影像学检查 胸腹部CT扫描是决定胃、小肠肿瘤术前分期的基本影像学检查。有些胃双对比造影扩张良好,胃壁增厚超过2cm,提示肿瘤穿透胃壁。并可发现肿瘤对胃周脂肪、横膈、胰腺、横结肠直接浸润肝左叶以及肝、肺和其他器官的转移癌。对胃腺癌,术前CT扫描诊断准确率达61%~72%,CT扫描在判定局部淋巴结转移和邻近器官的侵犯时很不可靠,无法进行分期。CT扫描的分期也可能重于实际情况,而将能手术切除的病变定为无法切除。一项研究比较了术前CT扫描分期和外科分期,发现CT扫描对31%的患者分期过轻,16%分期过重。在决定手术切除之前,内镜医生、外科医生及放射医生必须对术前CT扫描仔细分析。
  超声内镜能判定浸润深度及局部淋巴结受累情况,提高术前分期的准确性。几项研究比较了超声内镜、CT扫描和手术分期,在判定浸润深度方面,超声准确率为83%~88%,而CT的准确率为35%。在淋巴结受累方面,超声内镜准确性为66%~72%,CT为45%。

鉴别诊断
  胃肠的溃疡性和息肉样病变应进行良、恶性鉴别,所有胃溃疡均需活检,最初诊断应行刷片检查,应注意有无服用阿司匹林或非类固醇抗炎药(NSAID)的病史。经过一段时间治疗,应重复内镜检查以观察溃疡是否愈合,若未愈合则应反复活检。少数情况下恶性溃疡经抗酸治疗也可愈合或部分愈合,故反复活检刷片很重要。
  大多数胃息肉是炎性增生性息肉。腺瘤是癌前病变,在息肉中居第二位。腺瘤应在内镜下行息肉切除或外科手术切除。直径>1cm的息肉样病变其恶性危险度增加,外科手术时应考虑内镜活检仍不明确的情况。更少见的胃息肉样病变为:类癌、平滑肌瘤、脂肪瘤及迷走胰腺(为异位胰腺组织,常位于胃窦粘膜下)。迷走胰腺的中心可有脐袶TTP/1.1 401 Access Denied 枷莼蚶Q瘢杀硐治鲅肮W瑁偾榭鱿驴沙鱿忠认傺字⒆础
M系统。日本外科医生提出另一个前景看好的分期系统,要求外科手术时尽可能多的切除淋巴结。这个分期系统也需综合考虑癌的大体形态(Borrmann分类)和显微镜下的病理特点(Lauren分类)。与日本分期比较,其他国家分期不太明确。
  早期胃癌位于粘膜及粘膜下层(T1),有/无淋巴转移。按定义,早期胃癌包括IA(TIN0),IB期(T1N1)和Ⅱ期(T1N2)。早期胃癌外科手术效果良好。早期胃癌在美国胃癌中占15%,相反,在日本占40%以上,可能是因为日本有大规模内镜监测的基础。
  B、淋巴瘤 对胃肠道原发性淋巴瘤采用Ann Arbor分期法,而这个分期法却没有考虑其他几个与预后呈负相关的指标。此分期法的指标包括肿瘤>7cm,B型症状(发热、出汗、体重减轻),血乳酸脱氢酶升高,血β2微球蛋白升高,肿瘤浸润深度,淋巴结受累阶段,消化道穿孔,肿瘤病灶增加,肿瘤无法切除,患者年龄及并发症。除体检外,还应作肠道钡剂造影、胸、腹及盆腔CT扫描、间接喉镜检查、双侧骨髓活检和骨髓涂片检查。镓扫描、淋巴管造影和腹腔镜下肝活检有助于分期。1/3患者为ⅠE期,1/3~1/2为ⅡE期,不到1/4为Ⅳ期。

                        美国胃癌分期联合会
        分     期              分      类              5年生存率(%)
           0              Tis     N0     M0             >90
          ⅠA              T1      N0     M0             70~80
          ⅠB              T1      N1     M0             55~70
                         T2      N0     M0
          Ⅱ              T1      N2     M0             40~50
                         T2      N1     M0
                         T3      N0     M0
          ⅢA              T2      N2     M0             10~20
                         T3      N1     M0
                         T4      N0     M0
          ⅢB              T3      N2     M0
                         T4      N1     M0
          Ⅳ              T4      N2     M0             <1
                         AnyT     Any N    M1
   
         原发肿瘤(T)
         TX          原发癌无法估计
         TO          无原发癌的证据
         Tis         原位癌
         T1          肿瘤侵及粘膜或粘膜下层 
         T2          肿瘤侵犯肌层
         T3          肿瘤侵犯外膜
         T4          肿瘤侵犯邻近组织
         淋巴结分区(N)
         NX          无法估计局部淋巴结受损情况
         NO          无局部淋巴结转移
         N1          距原发肿瘤3cm以外的胃周围淋巴结转移或有沿胃左动脉、肝总动
                   脉、脾动脉、髂动脉旁淋巴结转移
         远处转移(M)
         MX          不能肯定远处转移
         MO          无远处转移
         M1          有远处转移
治疗和预后
  A、胃腺癌 在美国,过去几十年中胃癌的5年生存率变化很小,现阶段为10%~15%。早期胃癌经外科手术可治愈,而它仅占胃癌手术切除患者的5%~16%,在美国,约60%的胃癌患者到确诊时已不能手术切除,其余40%可以手术的患者,其5年生存率仅为25%。

                  原发性胃肠道淋巴瘤的改良Ann Arbor分期
      
         分    期                   侵  犯  程  度
           IE                 病变仅局限于胃肠道某一部位,其他部位无病变
           IE                 胃肠道局部受累及其引流的淋巴结链受侵
            Ⅱ1E               局限于胃肠道及其直接引流的淋巴结
            Ⅱ2E               原发胃肠道,横膈下淋巴结受侵犯并呈非连续性
            ⅢE                横膈两侧淋巴结受侵犯
            Ⅳ                病变广泛

  胃腺癌以大范围广泛淋巴结清扫为佳。全胃切除并非常规,因手术并发症增加,如果肿瘤较广泛或呈多灶性,偶尔需全胃切除。日本胃癌研究会根据远近将胃淋巴结(N1-N4)分组。根治手术应切除至少一组远离受累淋巴结的未受累淋巴结,通常还包括网膜和脾切除。长期以来,日本一直进行根治性淋巴结清除,已发现有利于提高早期胃癌患者的生存率。根治性淋巴结清除在西方国家意见不一致,有几项研究并未证明它可提高生存率(可能由于淋巴结清除的质量控制欠佳),而对有浆膜浸润或局部淋巴结受累的患者有好处。对于有N3淋巴结受损、皮革胃、邻近器官浸润太多时并无益处。如果CT扫描提示局部为进展期癌,应考虑外科手术,偶尔,也可作肿瘤与受侵器官整块切除。如果病变广泛,不能完全切除,则可作姑息性切除。和单纯改道手术相比较,姑息切除的存活率、症状均有改善。对于一些仅靠流食维持生命的进展期胃癌患者,胃空肠吻合术可能是****的外科选择。


  采用化疗、放疗结合的方法作胃癌术后的辅助治疗。几个较大样本量的多中心研究表明:丝裂霉素和氟尿嘧啶以及丝裂霉素、阿霉素和氟尿嘧啶联合化疗和单纯外科手术比较,其症状缓解率和生存率无改变,同样,辅助性放疗也不能改善存活率及局部复发情况。现在,除临床试验外,不提倡胃癌的辅助治疗。
  术前分期认为不能手术切除或剖腹后不能手术的患者可用化疗。如果肿瘤对化疗有效,则梗阻症状可缓解,有效率为50%,肿块变小。单独用药化疗如5-氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素C、阿霉素、氮芥和顺铂(EAP),其有效率为20%~25%。用5-FU、阿霉素和丝裂霉素(FAM方案)或依托泊苷、阿霉素和顺铂(EAP方案)有效率为22%~50%。有些临床试验发现有几种联合化疗的有效率达50%,包括5-FU(ELF方案);5-FU、阿霉素和顺铂(FAP方案);依托泊苷、亚叶酸和5-FU(ELF方案);5-FU、阿霉素和甲氨蝶呤(FAMTx方案),这些方案均有明显毒副作用。迄今为止,化疗之外再加放疗并无优点可言。
  弥漫性或多发性胃癌,其梗阻和出血症状的控制是个棘手问题。对食管远端梗阻进行激光治疗或支架扩张治疗已有成功报道。远端胃梗阻,可行胃空肠吻合术和胃部分切除术。尽管姑息手术优于改道手术,但手术并发症也多。可经内镜放置支架来缓解胃癌梗阻症状。对持续出血的病灶可用激光和热活检治疗。肿瘤偶尔也对局部放疗有效,但放疗的剂量由于周围组织耐受性差而受限。
  B、淋巴瘤 胃肠道淋巴瘤的推荐治疗方案建立于不同分期标准的小数量、回顾性资料基础上。胃肠道非霍奇金淋巴瘤的治疗方案很不一致。许多医生自淋巴瘤诊断起,不论局部淋巴瘤还是进展期淋巴瘤,均采用联合化疗。外科手术仅用于有出血或穿孔等并发症时。而在许多医疗中心,ⅠE或ⅡE期患者首先行外科手术切除肿瘤和淋巴结,但避免全胃切除。对广泛ⅠE或ⅡE期患者采用联合化疗辅助治疗,有时再加放疗,这样有助于防止局部肿瘤复发。对Ⅲ或Ⅳ期患者一般****联合化疗,然而有人认为外科手术治疗切除Ⅲ、Ⅳ期病变能提高生存率,预防化疗时的出血和穿孔等并发症,但没有研究表明在系统治疗之前外科手术有什么优点。和淋巴结淋巴瘤一样,胃肠道淋巴结的预后,明显受组织亚型、淋巴结外病灶数量、肿瘤大小、患者状况的影响。根据上述因素,采用联合化疗时,将弥漫性大细胞性淋巴瘤患者归入危险一类。采用外科手术、放疗和联合化疗的患者,ⅠE期有70%~80%可长期存活,ⅡE期有50%~67%长期存活。大多数在第一个2年内复发。采用联合化疗的进展期淋巴瘤患者也有长期存活者。
  对最近才认识的淋巴瘤亚型(MALT淋巴瘤、边缘带淋巴瘤),其****治疗方案尚有待于进一步确定。最近有报道提示抗幽门螺杆菌治疗后,低恶性度的MALT淋巴瘤可消退。


  C、类癌 类癌以侵犯及转移晚为其特点。90%以上的肠类癌可手术切除。手术时已有淋巴结转移的类癌患者5年内80%无复发,但25年后,只有23%患者无复发。腹部肿瘤无法切除和因肝转移而不能手术的患者,其5年生存率分别为50%和30%。如治疗肝转移瘤可延长生存时间,包括多种特殊方案如外科切除、冷冻治疗、肝动脉栓塞、奥曲肽等,也可采用联合化疗。例如,用肝动脉栓塞法治疗无法手术的肝类癌时,无论是否辅助化疗,均能受到较好效果。进展期类癌和类癌综合征经奥曲肽,一种生长抑素治疗可缓解。化疗一般无效,除非有实验基础,一般不提倡化疗。有效药物有5-FU、阿霉素、达卡巴嗪、环磷酰胺或链脲霉素,有效率很低(约20%),据报道肿瘤缩小所需时间平均为4个月。
  D、平滑肌肉瘤 术前分期很有必要,以确定有无播散。剖腹探查时约67%的平滑肌肉瘤患者有胃外浸润,约一半病人外科手术切除成功。可以考虑对残余或复发肿瘤行放疗。平滑肌肉瘤5年存活率在25%~30%之间。

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