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胃病讲座
第四章 吸收不良疾病
发表时间:2012-6-5    原著:Lawrence R.Shiller,M    于海艳 译

  一般每人每天平均消耗8374~12560kJ(2000~3000kcal)的食物,产生这些热量的大部分物质是以聚合物或其他复杂化合物的形式存在,它们必须被分解为小分子才能通过小肠粘膜。这样,蛋白质被分解为二肽及氨基酸,淀粉被分解为单糖,脂肪被分解为脂肪酸及单甘油酯。消化和吸收的过程非常复杂,常出现异常,有将近200种疾病 与这个过程的紊乱有关系,可引起严重的疾病。

概述
  严格地讲,消化不良指的是对消化道内容物的水解作用受损,而吸收不良指经粘膜的运输过程的受损。但在临床工作中,吸收不良指消化和吸收不良的最终结果。
  吸收不良常分为所有营养物质的吸收不良(全吸收不良,panmalabsorption)和****于某一种或某一类物质的吸收不良(特异性吸收不良,specific malabsorption)。这种分类方法有助于吸收不良的鉴别诊断。
  吸收不良有许多原因,从病理生理学角度分为:(1)腔内的水解作用受损,(2)粘膜功能(粘膜水解、摄取及包装)的受损,(3)粘膜转运营养物质的作用受损。
诊断要点
  ·脂肪泻(恶臭,含有较多脂肪的油脂性大便)或慢性水泻。
  ·肠胀气增加。
  ·体重减轻,维生素及矿物质缺乏的征象(贫血、易碰伤、手足抽搐、骨质疏松)。

临床表现
  A.症状和体征 大部分吸收不良的病人大便有变化。典型的为脂肪泻(脂肪过多)。脂肪泻的典型特点为大便颜色变浅,量增大,含油脂较多且易漂浮(由于与气体混合)。少数吸收不良的病人表现为水样便,是由于未吸收的碳水化合物和短链脂肪酸的渗透作用所致。

     吸收不良或吸收不良的原因         吸收不良的症状和体征

     肠腔内的水解或溶解削弱(损伤)       大便改变
      胰腺外分泌功能不良             颜色发白,体积增大,脂肪大便
      胆酸不足                  水样泻
      Zollinger-Ellison综合征          漂浮大便
      胃切除术后吸收不良            结肠产气过多
      小肠通过过快                腹胀
      小肠细菌过度繁殖              肠鸣
     粘膜水解、摄取、包装障碍          体重减轻,肌肉萎缩
      刷状缘或代谢异常             维生素和矿物质缺乏
       乳糖酶缺乏                贫血
       蔗糖酶-麦芽糖酶缺乏           口角炎
       葡萄糖-半乳糖吸收不良          舌炎
       无β-脂蛋白血症             神经病变
     粘膜疾病                   夜盲
      麦胶肠病                  骨软化
      胶原性口炎性腹泻              感觉异常
      非肉芽肿性溃疡性空肠炎           手足抽搐
      嗜酸细胞性胃肠炎              瘀斑
      系统性肥大细胞增多症           疲倦,虚弱
      免疫增殖性小肠疾病(IPSID)        水肿
      淋巴瘤
      Crohn病
      放射性肠炎
      淀粉样变性
     感染性疾病
      热带口炎性腹泻
      Whipple病
      寄生虫病
      细胞内鸟型分支杆菌感染
      AIDS肠病
     小肠切除术后
    营养物质转运障碍
     淋巴管扩张
     慢性肠系膜缺血                 

  腹胀和胀气是较常见的,多为结肠内的细菌发酵未吸收的碳水化合物的结果。过度的肠胀气可能是一些特异性吸收不良病人如乳糖酶缺乏的****表现。
  体重减轻在严重的全营养物质吸收不良的病人中是常见的,但在某些局限的物质吸收不良的病人中可能没有此症状。体重减轻通常在疾病的早期即很明显,但随着时间的推移通常由于体重和热量的吸收再次达到平衡而趋于稳定,这与结核和癌的进行性体重下降不同。如果体重下降是进行性的并伴吸收不良,应考虑到炎症性肠病或淋巴瘤。
  维生素及矿物质缺乏可能导致几个问题。贫血常见,但非普遍的问题。如缺铁性贫血可能是某些乳糜泻的****表现,但更典型的贫血为众多临床表现之一。在Whipple病(此病常有隐性失血)和淋巴瘤亦可见小细胞性贫血并伴吸收不良。如存在叶酸及维生素B12缺乏,则可引起巨幼细胞性贫血并有吸收不良。
  脂溶性维生素D、K和A缺乏有时可引起症状。由于这些物质在体内有丰富的储备,一旦缺乏,长表明存在长期的吸收不良或摄入不足。维生素D缺乏可由于低血钙而导致骨软化、骨痛、痉挛和手足抽搐。维生素K缺乏可引起易碰伤和瘀斑。维生素A缺乏有时可引起夜盲症。

  水溶性维生素缺乏(除叶酸和B12)在病人就诊时很少有明显的临床症状。舌炎及口唇干裂可能是最常见的表现,脚气病,糙皮病、坏血病和其他血型的维生素缺乏综合征的表现很少见。除非存在长期的营养不良。
  病人常有慢性乏力和虚弱等体力下降的症状,但在维生素及其他物质缺乏进一步发展以前食欲常无减退。水肿常在疾病的后期才出现,除非同时存在蛋白丢失性肠痛。
  吸收不良综合征时腹痛不常见,通常仅表现为与腹泻有关的轻微的痉挛性腹痛。如果疼痛较严重,应考虑慢性胰腺炎、Zollinger Ellison综合征、淋巴瘤、Crohn病或缺血性肠病。
  身体其他部位的症状和体征也与吸收不良有关或引起吸收不良的疾病有关。口腔小溃疡可能与乳糜泻、白塞综合征或Crohn病相关,虹膜炎可在Crohn病见到,白塞综合征时可存在结膜炎,有一些疾病可见皮肤异常。Whipple病与色素沉着过多有关,疱疹样皮炎(出现瘙痒的水泡样皮疹)与乳糜泻相关。皮肤变紧、指(趾)溃疡、指甲变化和雷诺现象提示硬皮病。如儿童或青年人有慢性鼻窦炎、支气管炎和肺炎的病史则应高度怀疑囊性纤维化的问题。
                     与吸收不良有关的全身性疾病

  几种全身性疾病可产生吸收不良,病人可存在提示这些疾病的症状及体征。

   内分泌疾病
     糖尿病
     甲状腺机能亢进
     甲状腺机能低下
     艾迪升病
     甲状旁腺机能低下
   胶原-血管病
     硬皮病
     血管炎(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎)
   淀粉样变性
   AIDS

  B.实验室检查
  1、血常规 典型的全营养物质吸收不良的病人有几项实验室异常,相反,单一物质吸收不良的病人可以没有实验室异常。
  根据引起吸收不良的具体情况,全血细胞计数可表现为小细胞或大细胞性贫血,白细胞计数和血小板计数一般正常,淋巴细胞减少可见于AIDS或淋巴管扩张的病人,血小板计数增高见于铁缺乏。
  生化筛选检查经常表现一项或多项异常。由于摄入过少或粪便丢失过多,可引起低血钾、低氯和酸碱失衡。在引起吸收不良的绝大部分疾病肾功能维持尚好;由于蛋白质的摄入少及吸收不良,血尿素氮可能降低;由于肌肉萎缩,血肌酐浓度减少。由于吸收不良,维生素D缺乏或腔内钙与脂肪酸形成复合体,可引起血清钙浓度降低。此外,同时发生的低镁血症可引起低钙血症并可以抵抗静脉内补钙。由于摄入不足或吸收不良,血清磷、胆固醇和甘油三酯浓度也可降低。大部分病人肝功能检查(AST,ALT和胆红素)保持正常;再进食(肠道内或肠道外)可能由于脂肪侵润和中到重度的肝功能异常变得复杂化。大部分吸收不良病人的血清总蛋白和白蛋白水平维持尚好。如有蛋白丢失性肠病或并发急性病,白蛋白水平可降低。
  通常凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间是正常的,除非由于长期摄入不足、慢性脂肪痢、抗生素疗法或结肠切除术导致维生素K吸收不良。
  2.潜在的吸收不良物质在血中的水平 当存在吸收不良时,通过测定一些物质在血中的水平能得到辅助的吸收不良的证据,包括血清铁、维生素B12、叶酸盐、25-羟维生素D和胡罗卜素。基本原理是当全面的吸收不良时,这些物质中的一种或多种在血中的浓度降低。然而这一概念存在一个问题,即有些物质在血中有丰富的贮存,因此消耗这些贮存要很长时间。另一个问题是长期摄入不足也可引起血清水平降低。因此,这些物质在血清浓度的下降对吸收不良的诊断,需获得更为直接的吸收不良的证据。
  3.脂肪吸收试验 检测脂肪吸收不良的最简单的方法是粪便的脂肪定量检查。将一个新鲜的标本涂在载玻片上,滴一滴冰醋酸后微微加热几秒钟便形成脂肪小滴,用脂溶性染液如苏丹Ⅲ染色后,在显微镜下观察着色的脂肪滴,可根据脂肪小滴的数作半定量检查。
  当存在严重的脂肪泻时,这种检查通常为阳性(大于5滴/高倍视野),但如果操作不当或脂肪泻程度较轻时,如果是可疑的。本试验的另外一个优点是操作简单、便宜。光学显微镜下观察不能用于评价药物治疗的效果(除非脂肪泻被彻底治愈),同时一些药物可引起假阳性结果(如矿物油)。
  化学法测定脂肪排泄量更能全面的评价脂肪吸收不良。****经48或72小时的代谢平衡后进行检查。营养师根据每日的饮食记录来评价脂肪摄入,以调整脂肪摄入的潜在的详尽的差别,这比医生指定100g的脂肪餐或假定病人每天吃100g脂肪要好得多。需要定量收集大便,要准备出试验用套包(由1个收集盘,已知重量的容器和冷却剂组成)以方便门诊病人。一旦大便收集完毕,要将大便混匀、称量并进行分析。用VanderKamer滴定法或比重法直接测定脂肪含量优于间接测量法,如近红外分光光度法。
  检查每日粪便中的脂肪含量需与粪便量相对照。粪便量的增加,即使没有任何粘膜病理学改变,脂肪的排泄量亦随之增加。正常情况下每日摄入脂肪100g时正常的脂肪排泄量应<7g/d,由于粪便重量增加,排泄15g/d的脂肪也是可能的。粪便的脂肪浓度(每100g粪便的脂肪克数)对诊断也有帮助。胰腺外分泌功能不足引起大便脂肪浓度增加(大于10g/100g大便)。与水解的脂肪不同,未被水解的脂肪并不刺激结肠水及电解质分泌而稀释大便中的脂肪,故摄入矿物油或难于吸收的脂类可能影响检查结果。
  测定粪便脂肪排泄有一定的困难,而且价格昂贵,但可以为评价治疗效果提供一个可靠的标准,一直被作为评价全面吸收不良的金标准。曾试图用“清除”(cleaner)试验如14C-油酸甘油酯呼吸试验取代它,但未成功。
  4.蛋白质吸收试验 对粪便中的氮排泄量的测定没有广泛应用于检查吸收不良,尽管在理论上这项检查可以与粪便脂肪定量同时收集粪便,但实践中对病人的评价不会有很大的帮助。
  当由于低白蛋白血症而怀疑蛋白丢失性肠病时,可测定α1-抗胰蛋白清除率。在这一检查中,α1-抗胰蛋白被作为血清蛋白质在肠道损失的标志物。它与白蛋白大小相似,但相对能抵抗肠腔内的酶的水解作用,被认为以与白蛋白一样的速率漏入肠道,但少量丢失就由大便排出。通过测定血清和同一时间收集的大便中的α1-抗胰蛋白浓度,用粪便排出量(浓度乘体积)除以血清浓度计算清除率。其结果可理解为每天漏到肠道的血清毫升数。当清除率>25ml/d与低白蛋白血症有关。
  5.碳水化合物吸收试验 依据蒽铜法,可通过测定定量收集的大便中的总碳水化合物含量来测量大便中丢失的碳水化合物,但准确的说,由于结肠细菌可使碳水化合物酵解成短链脂肪酸而不能准确检查小肠的吸收不良,短链脂肪酸可以被结肠吸收,从而减少了由于碳水化合物在小肠的吸收不良引起的热量丢失和渗透性腹泻。这种结肠的补救减少了碳水化合物热量的丢失,但结肠吸收短链脂肪酸的能力是有限的,大约80 g/d,未吸收的短链脂肪酸可以通过测定粪便中的含量来计算,根据该测定结果通过经验酵解公式反过来可计算发酵成短链脂肪酸的碳水化合物的量。这样计算所得的碳水化合物的丢失加上直接测得的碳水化合物的丢失,可得到总的碳水化合物吸收不良的情况。由于较复杂,这样仔细的定量很少应用于临床。对慢性腹泻病人的研究表明,在多种疾病中广泛存在碳水化合物吸收不良。

                       吸收不良的实验室检查

             血常规检查
               全血计数
                 小细胞性贫血          失血,铁吸收不良
                 大细胞性贫血          维生素B12或叶酸缺乏
                 淋巴细胞减少          AIDS,淋巴管扩张
                 血小板减少           铁缺乏
               生化筛查
                 低钾血症            钾摄入过少,大便丢失过多
                 低血尿素氮           蛋白质摄入过少
                 低血清肌酐           肌肉废用
                 低血钙             钙吸收不良,维生素D缺乏,脂肪吸收不良,低镁血症。
                 低血清白蛋白          蛋白丢失性肠病,合并急性疾病。
               凝血酶原时间延长          维生素K摄入不足,慢性脂肪泻,结肠切除术。
             血中可能的吸收不良物质水平的测定
               血清铁,维生素B12,叶酸,25-OH
               维生素D,胡罗卜素          吸收不良或长期摄入不足降低
               脂肪吸收试验
                 粪及脂肪定性          轻度或中度脂肪泻时可以正常
                 粪及脂肪定量          可用于随访,受粪便的重量影响
               蛋白质吸收试验
                 粪便中氮排出量         估计几乎没有增加
                 α-抗胰蛋白酶清除        用于确定蛋白丢失性肠病
               碳水化合物吸收试验
                 定量排泌             与结肠利用无关
                 粪便pH<5.5           是碳水化合物吸收不良的特点
                 粪便中水渗透差          不特异
                 粪质减少             可因其他物质(非碳水化合物)减少而阳性
                 D-木糖吸收试验          测定尿血中水平,如减低提示近端小肠功能障碍
                 口服葡萄糖、蔗糖、乳糖耐受试验  有糖尿病、细菌过度生长的病人可能造成误解
                 呼吸氢试验            特异物质吸收不良的简便而便宜的试验
               Schilling试验检测内因子
                 尿回收减少            提示回肠功能障碍,胰腺外分泌功能不全或细菌过度
                                  生长时也可异常
                 双重标记试验           可用来校正胰腺外分泌功能不全
               胆汁酸吸收不良的检查
                 粪便胆汁酸排泌          “金标准”,但测定困难
                 放射性标记胆汁酸排泌        与粪便胆汁酸排泌有关
                  75SeHCAT潴留          是回肠胆汁酸吸收不良的敏感指标

  碳水化合物吸收不良较容易通过大便常规进行化学分析,但这是间接的。由于碳水化合物在结肠中发酵,当碳水化合物吸收不良时,大便pH值降低。大便pH低于5.5是具有特征性的,但并非总是这样,因为其他因素也可改变大便的pH值。如果大量的未发酵的碳水化合物存在于粪便水中,则可有明显的渗透压差。渗透压差是粪便水中除纳、钾及其伴随阴离子外的其他物质量而估计的。渗透压差的计算为290mosm(即体内结肠内容物的渗克分子浓度)减去2×(粪便中总钠-总钾浓度)(mmol/L)。如果>50mosm,表明有大量的未测定的溶质存在,例如单糖结果常会十分高,故在测定粪便水中的渗克分子浓度时不应当用这种计算方法。因在体外收集器中碳水化合物发酵。另一个检查粪便水的简单方法是以半定量的方法测定还原型物质,像糖试验片。如果有大量的未发酵的还原型糖存在,检查则为阳性。
  评价碳水化合物吸收不良的另一种方法是口服耐受试验。在这种方法中,给予一种试验糖如葡萄糖、蔗糖或乳糖一定时间后,测定血中的葡萄糖浓度。如果血糖的浓度不升高,提示吸收不良。这种方法的一种变型是右旋木糖吸收试验。在这项试验中,予口服右旋木糖,通常剂量为25g,2小时后测定血中的木糖浓度,餐后测定5小时尿中的排出量。如果血木糖水平升高<30mg/dl或尿排出量超过5g/5h则表明吸收不良。任何一项口服耐受试验检查发现有吸收不良均表明粘膜功能异常,因为这些糖均不依赖于胰酶或胆汁酸来吸收。如果存在糖尿病或体液分布异常(如脱水或腹水)或肾功能异常,这些检查将会引入歧途。当上段肠道存在细菌过度增殖(或存在由于D-木糖的尿路感染),基质可能被破坏,这些检查均可以出现异常。
  呼吸氢试验是另一种评价碳水化合物吸收不良的方法。口服底物如乳糖或蔗糖,如果这些底物未被小肠吸收,则进入结肠,在大多数个体,结肠的细菌能发酵碳水化合物,产生副产品氢。氢经血液循环运输至肺而被呼出体外,使呼出气体中的氢气浓度增加,可用简单的气相色谱仪测定。餐后呼气中的氢气浓度升高>10~20ppm与口服的底物吸收不良相一致。这项检查操作简便、经济、对于怀疑有某一特异性碳水化合物吸收不良的病人是较理想的检查方法(如双糖酶缺乏)。假阳性可能是由于小肠细菌过度繁殖的结果(这种情况产生呼吸氢增加,但通常是在餐后很快出现)。假阴性结果可见于结肠菌群不产氢的个体和抗生素治疗的病人。
  6.维生素B12吸收功能的测定 在评价吸收不良的前后关系中,维生素B12吸收的测定是回肠功能的指标。因此,在Schilling试验的第一部分(在内因子缺乏时测定B12吸收)不是必需的,而第二部分(在内因子存在时测定B12的吸收)可被作为第一部来检测。在这项检查中,同时经口给予放射性标记的 B12和外源性内因子,注射未标记的B12来饱和内部B12的结合位点,测定24小时尿回收的放射性标记物的含量。当回收小于给予剂量的9%为异常,表明回肠功能异常;这项检查可由于胰腺外分泌不足(由于内源性R蛋白未能从R-蛋白- B12复合体中断裂下来)、细菌过度繁殖或肾功能衰竭而呈假阳性。
  已开展双标记的Schilling试验可用来研究胰腺外分泌不足成为B12吸收不良原因的可能性。在这项研究中,两种钴的同位素用来研究B12与R蛋白相偶联以及与B12内因子想偶联的B12相对吸收。两种复合物分别标记并同时口服,测定每一种同位素在尿中的回收量。如果存在胰腺功能不良,则与R蛋白偶联的B12吸收不良,尿中的同位素的比例不同于给予的比例。如果存在细菌过度生长或回肠功能障碍,则与R蛋白以及与内因子偶联的B12均等量吸收不良,尿中两种同位素的比例不变。尽管由于复杂不常进行这项检查,但在大的中心却越来越常用。
  7.胆汁酸吸收不良的检查 回肠选择性胆汁酸吸收不良已被认为是慢性水泻的一个常见的原因,胆汁酸吸收不良已被认为是引起回肠疾病病人慢性腹泻的一个因素。已有几项检查用于检查胆汁酸的吸收。
  金标准是测定粪胆汁酸的浓度和含量。但由于胆汁酸的化学分析的复杂性,这项检查很困难,因此仅用于一些研究机构。另一项未广泛应用的检查是口服同位素标记的胆汁,测定几天中粪便中同位素的回收量。结果仅与总胆汁酸的排出量相关,但试验技术易行。
  较为广泛应用的是SeHCAT(75硒标记的牛磺人胆酸)试验。经口给予有放射活性的牛磺胆酸类似物,经重复r闪烁法测定几天来的体内的总滞留量。3天后滞留<50%为异常,表明胆汁酸吸收不良。研究表明,这是测定胆汁酸吸收不良的敏感方法。事实上,它可能过于敏感,当胆汁酸吸收不良很轻微还未产生腹泻时,这项检查就可出现阳性结果。
  14C-甘氨胆酸呼吸试验也是用于确定胆汁酸吸收不良的一种方法。最初设计这个试验用于检查小肠细菌过度生长。用14C-标记结合胆汁酸的甘氨酸残基,当胆汁酸去结合时被释放,甘氨酸被细菌代谢,有放射活性的CO2被呼出并可以测定。当有小肠细菌过度生长或甘氨胆酸在回肠吸收不良而进入结肠时,则为阳性。这项检查对回肠功能障碍的特异性和敏感性还未被证实。
  8.小肠细菌过度生长的检查 除了上面提到的14C-甘氨胆酸呼吸试验以外,还有其他几种间接试验。其中每一试验的原理均是:一种底物经细菌代谢释放一些在呼出气中可测定的物质。14C-木糖是这些底物之一。在健康的个体,木糖从小肠吸收,在体内代谢较慢。如果上胃肠道或空肠存在细菌,则木糖被发酵,呼出具有放射活性的CO2。最近的研究表明,这个试验的敏感性低至65%,使这一检查的价值受限。
  葡萄糖呼吸氢试验也类似。进食单剂量葡萄糖后,测定呼吸氢浓度。如果上胃肠道或空肠没有细菌存在,葡萄糖被小肠吸收,不产生氢;因为人类代谢过程中不产生氢副产物,所以如果细菌存在,葡萄糖在被吸收以前就被发酵,产生氢而被呼出来。在一些疾病中,这一试验存在敏感性的问题,但因价格不贵,且不接触放射性同位素,因此可能作为间接筛选试验。
  证实细菌过度生长的金标准是空肠抽出物的定量培养。在X线或直视引导下将一根管子或长的内镜插入空肠,抽吸空肠内容物标本并定量培养。集落数超过105/ml为异常。操作必须小心,以免标本被口腔菌群污染或被清洁仪器的抗菌剂或抑菌剂污染。
  9.胰腺外分泌不足的检查 无论何时,只要脂肪泻存在,就需考虑胰腺外分泌不足。这种不足可以来源于胰腺病(如慢性胰腺炎)或缺乏有效的胰腺刺激(如由于乳糜泻引起的粘膜萎缩或十二指肠旷置的胃手术后遗症)。胰腺外分泌功能不足的较简单的筛选试验之一是测定大便糜蛋白酶的浓度。对于脂肪泻的病人,大便糜蛋白酶浓度降低提示胰腺外分泌功能不足的可能性,但并非肯定。结合其他资料(如胰腺病史、X线提示胰腺钙化)为进行高剂量的胰酶替代的试验治疗提供足够的证据。在无脂肪泻时,大便糜蛋白酶浓度降低无同样的意义,大多数情况下反映的是大便的稀释程度。
  还有其他两种非试管法间接检测胰腺外分泌功能的试验。双重标记的Schilling试验已讨论过。另一试验是苯酪胺试验。病人服用可以被糜蛋白酶分解的人造底物,即苯替酪胺(N-benzoy l-L-tyrosy l-para-amino ben-zoic acid),如果存在足够的糜蛋白酶活性,这一底物被水解,游离的对氨基苯甲酸(PABA)被吸收并经尿排泄。测定尿中回收的PABA的含量可提供肠腔中的糜蛋白酶活性的资料。当糜蛋白酶活性减少50%以上时,PABA排出量才有减少。如果粘膜病、肝病或肾病改变了PABA的吸收、代谢、分布或排泄,本实验会出现“假性”异常。已经尝试通过同时示踪剂量14C-PABA或与之紧密相关的非放射性复合物——对氨基水杨酸(PAS)纠正假阳性。几种药物对PABA的分析有影响,实验前需停药。
  诊断胰腺外分泌不足的金标准实验包括十二指肠插管以及用促胰液素、促胰液素和胆囊收缩素或试验餐(Lundh餐)刺激胰腺分泌。抽吸十二指肠内容物,测定其体积、碳酸氢盐的分泌和酶的分泌。脂肪泻常在残存的胰腺分泌功能低于10%~20%时才出现。
  由于操作复杂,这些检查不常进行,而代之以外源性酶的试验性治疗,如果进行一种试验性治疗,需要注意以下几点以预防对结果解释错误:(1)需给予大剂量的有活性的酶制剂,(2)确保病人确切的知道怎样服用这些补充的胰酶制剂,(3)测定粪便的脂肪量以评价对试验治疗的反应。如未采取这些措施,将得到可疑的结果。
  C.影像学检查 通过小肠试验或小肠灌肠法,检查小肠吸收的表面是明确吸收不良原因的重要步骤。阐述了一些产生吸收不良的各种情况有关的表现。还需认识到检查技术和对比材料的差别可能突出或削弱一些表现,因此一些较模糊表现的可靠性尚存在疑问。此外,应认识到尽管没有放射学检查的发现,也可能存在严重的吸收不良,放射学检查不能替代功能性检查,任何一个放射学家也不能作出肯定的吸收不良的疾病诊断,例如:同样的表现可能表现为粘膜水肿淋巴瘤或急性病毒综合征。放射学家能排除一些疾病和提示其他疾病,但这些疾病的确诊依赖于临床病史的采集、实验室所见和病理学检查。
  吸收不良病人的CT检查常常是必要的。除小肠外,CT扫描能观察胰腺、淋巴结和肠系膜。
  一些粘膜病可产生显著的变化,通过上胃肠道内镜或小肠镜可观察到。总之,单纯为检查肠道而作内镜是不值得的,但内镜能用于吸取空肠内容物或获得粘膜活检的标本。
  D.病理学检查 大部分全营养物质吸收不良的病人需小肠活检来确定或排除弥漫性粘膜病变。表显示了小肠粘膜活检的意义及提示诊断的表现。
  为了让病理学家正确的解释病理学变化,胃肠病学家必须提供足够大小的组织。大多数的病例,从十二指肠远端镜内镜活检的标本可以明确解释,但需多处活检。套管活检可以取到较大的组织标本并可以取到肠道更远端的标本,这一点非常重要。如果有可能,活检应当定位并使取材部位与粘膜表面垂直,因为切线位切片的标本难于评价。如果可能,胃肠病学家要与病理学家一起检查活检片子,以了解病理学家在诊断上的把握和提供的标本是否得当。

鉴别诊断以及特殊病种的描述
  吸收不良的鉴别诊断的范围很宽。根据临床需要,将它们分为五种。
  1、 粘膜病变引起全营养物质吸收不良。
  2、 感染性疾病引起全营养物质吸收不良。
  3、 腔内疾病引起吸收不良。
  4、 术后的吸收不良。
  5、 引起特殊营养物质吸收不良的疾病。

                    吸收不良病人小肠活检病理表现的解释
        
                刷状缘异常
                  镰形微生物             贾第虫病
                  嗜碱性斑点             隐孢子虫病
                  包涵体               微绒毛包涵体病
                肠粘膜细胞异常
                  胞浆内微生物            等孢子虫病
                  泡沫样空泡形成           无β脂蛋白血症
                基底膜异常
                  胶原带               胶原性口炎性腹泻
                绒毛萎缩
                  部分或全部             乳糜泻,热带口炎性腹泻,细菌过度生长,异常r球
                                    蛋白血症,疱疹样皮炎,放射性肠炎,免疫增殖性
                                    小肠疾病,急性病毒感染,缺血,非肉芽肿性溃疡
                                    性空肠结肠炎,微孢子虫病
                固有粘膜异常
                  非干酪性肉芽肿           Crohn病
                  嗜酸细胞侵润            嗜酸细胞性胃肠炎
                  恶性淋巴细胞侵润          淋巴瘤,IPSID
                  肥大细胞侵润            肥大细胞贮积病
                  PAS阳性巨噬细胞          Whipple病(EM下见杆菌),鸟型分支杆菌
                  淋巴管扩张             淋巴管扩张症

                 IPSID=免疫增殖性小肠疾病   

  A. 粘膜疾病引起的全营养物质吸收不良
  1、乳糜性腹泻 乳糜性通常以多种营养物质的吸收不良、小肠绒毛萎缩和在饮食中去除谷蛋白(几种谷物中的一种蛋白成分)后临床症状改善为特征。
  吸收不良是由于小肠吸收粘膜受损。因绒毛萎缩而使表面积大大减少,残余的吸收细胞受损,常缺乏与膜结合的双糖酶和肽酶,这些对粘膜的水解非常重要。相反,腺体却增生并变长。吸收不良的程度取决于肠粘膜受累的长度。十二指肠受累的病人只出现单纯的铁缺乏,而受累范围更广泛的病人出现全营养物质的吸收不良。典型的肠道受累是近端较重,远端较轻。在少数乳糜泻病人中,吸收面积丢失的如此广泛,以致于在病人禁食期间仍存在分泌性腹泻。
  目前认为乳糜泻的原因是对谷蛋白(特殊的麦角蛋白,小麦、大麦、黑麦和一些燕麦的一种成分)的异常免疫反应。免疫反应可是体液的,也可以是细胞的,在接触蛋白数小时内即出现粘膜损害。与许多免疫介导的疾病一样,遗传因素很重要。在大部分欧洲和北美乳糜泻病人中存在HLA-B8和HLADR3。环境因素如曾接触一些外表与谷蛋白有一些同源性的12型腺病毒也很重要。
  乳糜泻的临床过程多种多样。常在儿童期产生症状,严重的吸收不良可阻碍生长。儿童出现苍白、消瘦、瘦长。症状常在青少年期消失,到中年复发。其他的病人在成人时初次发病。
  乳糜泻的诊断依赖于吸收不良的表现、小肠活检的典型的组织学特征和对无谷蛋白饮食的反应。其他的试验和抗麦角蛋白 检测尚未证明有足够的特异性而排除活组织检查。
  乳糜泻的治疗包括严格的无谷蛋白饮食。这做起来似乎较难,因为谷蛋白存在于大量的与含谷蛋白的谷物无明显关系的食物制品中。首先,由于可能继发性乳糖酶缺乏,乳糖摄入亦受限制。病人需营养师的严格指导并遵从这种饮食。在几周内,随着谷蛋白的去除,症状应有所改善。如未改善,应重新考虑饮食。如经严格的饮食控制,症状仍无改善,则可排除乳糜泻,需考虑其他的诊断。
  由于坚持无谷蛋白饮食很难且必须持续终生,所以应当有所改善的客观证据。理想的是,病人应再进行一次小肠粘膜活检来证实恢复正常。如果这不可能,应考虑反复大便脂肪定量和一些其他的吸收试验。
  乳糜泻病人经治疗一般预后是极好的,吸收不良可迅速缓解,大部分的营养不良经恢复饮食而恢复。少数病人发生严重的并发症,包括恶性肿瘤、进展成难治的口炎性腹泻和溃疡形成。在1/8病人,恶性病可以使乳糜泻的过程复杂化。大部分的肿瘤是T细胞淋巴瘤,小肠腺癌的发生率也很高。难治性口炎性腹泻是一种不常见的类型。患者对治疗有反应,然而尽管坚持无谷蛋白饮食,症状亦有复发。其原因尚不清楚。一些病人皮质类固醇治疗有效,其他人需要用肠道外营养来维持。极少数病人发生溃疡,可并发穿孔和狭窄形成。
  2、胶原性口炎性腹泻 这种不明原因的罕见病,存在吸收不良的症状和体征,与乳糜泻不同。小肠活组织检查结果显示粘膜变平且在固有膜和少数隐窝中有胶原沉着,经无谷蛋白饮食和其他疗法不能改善,如果没有肠道外 营养,病人不可避免死亡。
  3、非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎 病人存在严重的吸收不良和腹泻,与小肠广泛溃疡形成有关,溃疡之间的吸收表面通常是不正常的,伴随不同程度的绒毛萎缩。与乳糜泻的关系还不清楚,但一些病人对去除饮食中的谷蛋白或皮质类固醇有反应。这种病呈进行性,并是致命的。少数病人行肠切除术,效果难以评价。
  4、嗜酸性胃肠炎 嗜酸性胃肠炎是导致吸收不良有关的另一种罕见病。在这种疾病时,肠壁因嗜酸细胞侵润而破坏吸收功能。通常是全身性嗜酸细胞增多的一种表现,但有20%的病例外血中无异常。
  嗜酸性胃肠炎的病因不明,有一半的病例与食物过敏过关,其余的对药物和毒素不敏感。表现为粘膜下层的嗜酸细胞浸润伴绒毛萎缩,这是与吸收不良有关疾病的一种形式。肌层和浆膜层受累典型的表现为肠梗阻和腹水。
  实验室检查显示外周血嗜酸细胞增多(80%的病人)、缺铁性贫血(由于失血)以及低白蛋白血症(由于蛋白丢失性肠病),一些病人在粪便中可以检测到Charcot-Leyden结晶。但这种表现对嗜酸性胃肠炎诊断的特异性尚不清楚。
  肠粘膜活检对诊断很重要。粘膜中出现嗜酸细胞增多应考虑嗜酸性胃肠炎的诊断,但也要考虑其他疾病,包括寄生虫病,结缔组织疾病、血管炎、系统性肥大细胞病、炎症性肠病、乳糜泻、特殊的食物过敏(如牛奶、乳蛋白敏感)或嗜酸细胞过多综合征。在一些良性息肉中(嗜酸性肉芽肿),可见局灶性嗜酸细胞浸润。
  治疗包括禁食过敏食物(逐一去除相应的蛋白质来源,如牛奶、牛肉或鸡蛋)和皮质类固醇治疗。用其他的免疫抑制剂的经验非常有限。这种病人经治疗后的预后一般良好。
  5、系统性肥大细胞病 一些肥大细胞病的病人,除其他症状如恶心、呕吐、腹泻和发热外,还有吸收不良。这种病人肠壁和其他器官存在肥大细胞浸润,并释放介质如组织胺、嗜碱细胞趋化因子、血小板活化因子和其他细胞因子。这些介质的释放源于几种不同抗原的刺激,如内源性抗原和外源性抗原。
  由于这种疾病表现多种多样,肥大细胞疾病的诊断较困难。如果有典型的皮肤受累(荨麻疹色素瘤)、面红和胃肠道症状存在,仅仅说明需要诊断性检查。血浆和尿中的组织胺浓度的测定对于诊断肥大细胞病可提供间接的证据。另外,肠粘膜检查是有帮助的,通过标准的组织化学染色,如苏木素-伊红染色不能很好的显示肥大细胞,有大量的病例由于反进行常规活组织检查处理而被忽略。可能需要特殊染色如甲苯氨蓝染色。
  治疗取决于疾病的严重程度。对于轻型病例,如果没有过多的淋巴结和脾脏浸润,口服色甘酸钠、H1和H2受体拮抗剂和小剂量的阿司匹林就足够了。对于广泛病变,干扰素治疗可明显减轻肥大细胞浸润。病人如果症状得到控制,器官浸润不广泛,预后一般良好。
  6、免疫增生性小肠病(immunoprolif-erative small intestinal didease,IPSID) 这种疾病,过去称作α链病,被认为与肠免疫系统细胞对慢性抗原刺激的应答引起的细胞增生有关,而这种慢性抗原刺激可能系细菌。体征包括整个小肠粘膜和粘膜下层淋巴细胞和浆细胞大量浸润,伴绒毛变平,浸润既可以呈良性表现,也可以具有与低度或中度恶性淋巴瘤相一致的特征。由于小肠吸收表面粘膜的破坏,病人表现严重的吸收不良和体重下降。
  病变主要侵犯中东、北非和南非的青少年和年轻人,临床表现包括严重的腹泻、痉挛性腹痛、厌食和显著的进行性体重下降。一些病人可能有明显的发热。在疾病早期,看不到器官肿大和腹块,但晚期可出现。
  诊断依赖于放射线造影显示的弥漫性肠壁受累、小肠活组织检查的特征性组织学表现以及血清蛋白质的典型变化。血清蛋白电泳在α2或β区呈一宽带,这种异型蛋白质是IgA的Fc部分,血清中不存在轻链,因此尿中无本周(Bence Jones)蛋白。
  治疗是经验性的,在疾病的早期阶段,长期的抗生素疗法(四环素250mg每日4次或阿莫西林加甲硝唑)可产生6~12个月的缓解期,一旦发生恶变,可联合试用细胞毒化学疗法。其结果差异较大。由于广泛受累,手术治疗很难。
  7、淋巴瘤 有几种类型的淋巴瘤累及小肠。T细胞淋巴瘤并发乳糜泻。粘膜相关淋巴样组织肿瘤(mucosa-Associated lymphoid tissue,MALToma)影响与Peyer斑有关的B淋巴细胞。多发淋巴样息肉病是多中心的息肉状粘膜B细胞的肿瘤,最常见的类型是弥漫性大细胞淋巴瘤和小的未分化的淋巴瘤,病变最初常为节段性。
  较广泛的淋巴瘤可产生吸收不良综合征,特别是T细胞淋巴瘤,而局限的B细胞淋巴瘤更易产生疼痛、梗阻和腹块,除非出现细菌过度生长或末端回肠受累时才出现吸收不良。
  8、淋巴管扩张 蛋白丢失性肠病可合并几种吸收不良,特别是伴有粘膜溃疡或淋巴阻塞时。它可以表现为没有全面吸收不良的情况下作为一种孤立的现象。在这些病例,****的临床表现可能为低白蛋白血症和淋巴细胞减少。
  0121肠淋巴管扩张是一种儿童和年轻人易患的疾病,以小肠粘膜淋巴管扩张为特征,这些扩张的淋巴管是片状的,需要几块活检来做诊断。扩张的淋巴管容易破裂,漏出的淋巴液含有多种血浆蛋白、淋巴细胞和乳糜微粒。如果病变在近端,远端的肠腔消化和粘膜吸收可以去除大部分从腔内漏出的蛋白和脂肪,使测定的粪便中的蛋白质和脂肪丢失非常少。存在脂肪泻时,典型的较轻(日排泄物超过10g),腹泻通常不严重,水肿是主要的体征。
  诊断依赖于要认识到蛋白丢失性肠病的可能性,并排除其他的与之有关的吸收不良疾患。测定一定时间内收集的粪便中α胰糜蛋白酶清除率,能证实蛋白丢失性肠病。粘膜活组织检查可表明扩张的淋巴管,但不一定能表明疾病的原因,需要小肠X线检查、腹部CT扫描和心导管检查来排除原发病因。

                    与蛋白丢失性肠病有关的吸收不良疾病

                   粘膜病
                     乳糜泻
                     热带口炎性腹泻
                     Whipple病
                     嗜酸细胞性胃肠炎
                     小肠细菌过度生长
                     溃疡性空回肠炎
                   淋巴管梗阻
                     先天性淋巴管扩张症
                     淋巴瘤
                     Crohn病
                     缩窄性心包炎


  淋巴管扩张的治疗包括饮食治疗和支持疗法。肠淋巴流量随食物成分的变化而变化,低脂饮食可减少蛋白丢失,中链甘油三酯(MCT)的分解产物经门静脉血运输,因此不增加淋巴回流量,所以MCT油可用来改善热量摄取而不加重蛋白丢失。支持疗法包括适当(有限的)使用利尿剂和弹力袜控制水肿。通过这些措施,肠淋巴管扩张症病人的预后良好。
  9、Crohn病 Crohn病引起吸收不良有以下四种方式:
  1. 广泛的直接的粘膜受累。
  2. 狭窄形成和细菌过度生长。
  3. 瘘管形成导致细菌过度生长。
  4. 小肠切除。
  Crohn病在第七章详细讨论。
  10、放射性肠炎 腹部和骨盆的直接放射疗法经常产生胃肠道功能障
碍,常出现症状。这些症状可迅速或经多年后出现。而腹泻可呈急性或慢性表现,吸收试验迅速出现异常,而典型的和重要的临床表现仅在放射线照射后较晚出现。
  吸收不良的致病机制有几种。急性的亚临床的吸收不良是由于粘膜的破坏,这通常在粘膜再生后缓解。慢性吸收不良可在照射后多年出现,可能由于(1)回肠功能障碍引起胆汁酸的吸收不良和减少;(2)由于肠狭窄引起细菌过度生长;(3)小肠-结肠瘘或小肠-小肠瘘形成。其他的致病因素可能是淋巴阻塞、缺血和放射引起的动力紊乱。
  诊断依赖于详细的病史和典型的放射线的表现。由于几种机制可导致腹泻和吸收不良,明确吸收不良的机制以便选择治疗方法是必要的。检查包括胆汁酸吸收不良的检查或细菌过度生长的检查(见“小肠细菌过度生长的检查”)。
  治疗主要是纠正营养不良、最大限度的增加营养素的吸收和纠正可能挽回的疾病过程,例如小肠细菌过度生长。为控制症状和争取其他治疗措施的时间,可能需肠外营养和胃肠道休息。增加吸收的措施包括饮食控制(如水解作用被破坏时给予要素饮食;如果有在胆汁酸缺乏,给予MCT;多次进餐以最大限度增加粘膜与营养物质的接触)、抗蠕动剂(鸦片或抗胆碱能药物)来减慢通过和增加腔内容物与吸收表面的接触时间,手术****于治疗梗阻或瘘管。
  经适当的治疗,放射性肠炎的吸收不良的预后是良好的,病人很少需要长期胃肠道外营养。
  11、慢性肠系膜缺血 慢性肠系膜缺血的病人除了饭后腹痛的主要特征外,常出现体重下降和吸收不良。体重下降常由于厌食引起,但许多这类病人也有轻-中度的脂肪泻。
  当肠系膜的血管血流通过有2/3被破坏时可能发生肠系膜缺血综合征。一些病人可听到杂音,诊断要通过病史而非物理诊断或实验室表现来推测。血管造影表明有血管阻塞和侧支形成。如存在典型的症状并有这种表现要立即手术。再血管化可通过几种方式来实现,能产生长期的改善并逆转吸收不良,增加体重。
  B. 引起全面的营养物质吸收不良的感染性疾病
  1、小肠细菌过度生长 上胃肠道一般只有非常稀少的细菌生长(<104/ml),这从与
大量的营养素、暧暗的环境有助于细菌增长的观点来讲,多少有些让人吃惊。这种矛盾是由于存在抑制细菌增长的一系列防御机制,包括胃酸、免疫、分泌和动力性机制(移行运动复合波)清除上消化道的腔内容物而防止淤滞。
  当疾病或治疗干扰了这些保护机制,细菌便可在腔内增殖,产生吸收不良。脂肪吸收不良来源于细菌对胆汁酸的去结合,使游离胆汁酸再吸收,降低腔内胆汁酸浓度,限制微胶粒形成。此外,由于细菌毒素或游离胆汁酸的毒性作用,斑片状粘膜损伤(绒毛变钝。固有膜细胞构成增加)也可导致脂肪吸收不良。碳水化合物和蛋白质吸收不良亦与粘膜受损以及这些营养素腔内细菌代谢 有关,细菌可在一定范围内竞争营养素。例如:维生素B12 被革兰氏阴性厌氧菌吸收,并与回肠吸收位点分开(内因子保护维生素B12不被厌氧菌摄取)。相反,腔内的细菌释放叶酸盐进入肠腔,故这种维生素缺乏不可能伴随细菌过度生长。
  易引起细菌过度生长的因素包括:胃酸缺乏或低胃酸(由于萎缩性胃炎和抗分泌药治疗)、上消化道动力紊乱(糖尿病、硬皮病、慢性假性肠梗阻)以及解剖问题,如盲袢、憩室病、肠梗阻、输入袢综合征、胃结肠瘘或小肠结肠瘘。尽管许多的易患因素是“****”的,但吸收不良和腹泻的严重程度随细菌量的多少而时轻时重。
  小肠细菌过度生长的临床特征与吸收不良的典型特征相同,包括脂肪泻或水样泻;体重下降和贫血。贫血为维生素B12吸收不良引起的巨细胞性贫血。
  小肠细菌过度繁殖的诊断根据吸收不良的证据和直接或间接的细菌过度生长的证据而作出。肠内容物的定量培养是金标准,但如果临床表现非常典型,则呼吸氢试验和其他间接试验(见上文“小肠细菌过度生长的检查”)足以作出诊断。所有的病人均应作小肠X线检查来寻找解剖方面的问题。检查脂肪泻时,小肠粘膜活组织检查可表现绒毛变钝,固有膜细胞构成增多,但这些改变是非特异的。
  如果未发现可纠正的解剖问题,治疗上过去用抗生素疗法。推荐用阿莫西林以及克拉维甲酸、头孢菌素、氯霉素、环丙沙星和甲硝唑治疗1~2周后停药。停药后应停用微生态(益菌)制剂,占领肠腔的优势地位。如果存在解剖问题,应考虑手术治疗。对于一些病变(如十二指肠憩室)手术可能不现实,但对其他的情况(如瘘管)可手术治疗。
  2、热带口炎性腹泻 热带口炎性腹泻是发生在居住于热带国家人们的一种进行性慢性吸收不良性疾病。它以肠结构和功能的异常为特征,症状与吸收不良有关,用叶酸、四环素或两者联合应用治疗有效。必须与亚临床的吸收不良相鉴别。亚临床吸收不良为热带国家的一种地方病,可产生与热带口炎性腹泻相似的结构变化,但不产生症状。在加勒比、中美洲、南美北部、赤道和南非、印度次大陆和东南亚本地人口中极常见,也发生于在热带居住很长时间的外国人。
  热带口炎性腹泻的发病率是否在下降还不清楚。参加过越战的美国人和在流行区工作的和平部队的志愿者该病的发病率并未像预期的那样高。是否是由于改善营养和卫生条件或用抗生素迅速治疗急性腹泻所致尚不清楚。
  典型的热带口炎性腹泻以急性腹泻开始,发展成慢性持续性腹泻。经过几个月的病程,出现更多的严重的吸收不良的证据,伴随行性体重下降,在其他缺乏状态依据变化的同时,巨幼细胞性贫血(由于叶酸或叶酸和B12联合缺乏)变得突出。未治疗的热带口炎性腹泻可以致命。
  吸收不良的基础是粘膜功能障碍。组织学上表现绒毛短缩变粗(部分绒毛萎缩),乳糜泻的粘膜扁平不常见到。随着微绒毛的破坏,刷状缘的酶水平降低,肠粘膜细胞本身也出现异常。粘膜下层存在慢性炎症细胞浸润,在隐窝上皮可见巨幼红细胞改变。
  热带口炎性腹泻的诊断依赖于对居住于此病流行地区的病人的腹泻主诉以及吸收不良的认识,维生素B12或叶酸缺乏的表现和活组织检查具有典型改变能提示诊断。重要的是排除其他的感染性疾病,如贾第虫病或隐孢子虫病(见下文“寄生虫病”)。
  热带口炎性腹泻的治疗包括药理学剂量的叶酸(5mg/d)、注射维生素B12(如果缺乏)以及抗生素疗法。可选用四环素(250mg每日4次)或磺胺。较新的抗生素还未广泛验证。抗生素疗法应当持续1~6个月,****的疗法为叶酸与一种抗生素联合应用。单用叶酸治疗不能解决肠壁结构的改变,而单用抗生素则延迟维生素缺乏的纠正,直至结构的完整性恢复。应用****疗法几周即可见改善。
  经治疗预后是极好的,但可复发,特别是在地方病流行区土生土长的病人。在热带口炎性腹泻病人似乎没有患淋巴瘤或其他癌的危险性。亚临床的吸收不良在一些人群中可以与低度分化的小肠淋巴瘤(MALT瘤)的进展相关联。
  3、Whipple病 Whipple病是一种不常见的慢性细菌感染,有多系统受累。通常累及小肠,胃肠道症状突出。典型的是肠粘膜被含过碘酸(PAS)阳性物质的泡沫巨噬细胞浸润,绒毛变形。在电子显微镜或高分辨的光学显微镜下,在固有膜可见细菌,PAS阳性巨噬细胞和细菌可在肠外出现,如淋巴结、脾、肝、中枢神经系统、心脏和滑膜。
  引起Whipple病的细菌尚未培养成功,遗传分析表明它与放射线菌有关,暂定名为Tropheryma whippleii。它似乎不是非常接有传染性,直接的人-人传播的病例尚未见报道。推测宿主的抵抗力或对微生物反应的差异决定没有细菌清除的增生。
  Whipple病主要发生于老年男性白人,但女性和所有各种族均易感。大部分病人有腹泻或吸收不良的其他胃肠道症状,但一些人仅表现为关节或神经系统症状。肠道外的症状包括关节炎、发热、咳嗽、痴呆、头痛和肌肉无力的表现很常见,可掩盖胃肠道症状。可发生显著的或隐匿性胃肠道出血,这点不同于其他大多数吸收不良疾病。由于淋巴结引起淋巴管引流受阻,可发生蛋白丢失性肠病(引起低蛋白血症和水肿)。
  当胃肠症状明显时,诊断依赖于对临床综合征的认识、吸收不良的证据和小肠活组织检查。如果病人以关节炎、发热或神经系统症状的表现而无肠道的症状,诊断是困难的。
  必须仔细将Whipple病的活检与AIDS病人感染细胞内鸟型分支杆菌(MAI)的活检区分开来。两种病均是固有膜PAS阳性巨噬细胞的浸润。然而,MAI是一种耐酸的细菌,而Whipple菌则不是。也可用电镜区别这两种疾病。
  大部分病人在数天或数周内对抗生素治疗获得极好的反应,但抗生素必须持续应用数月到数年。有几种不同的治疗方法,包括青霉素、红霉素、氨苄青霉素、四环素、氯霉素或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。对任何一种治疗,复发均常见,如果存在中枢神经系统受累,应给予氯霉素,抗生素疗法应维持较长时间(如果不是****的)。用再次活组织检查来证实细菌是否从肠道中清除的意义尚不确定,但在中断抗生素疗法以前有意义。细菌消失后,PAS阳性的巨噬细胞可存在多年。
  4、寄生虫病 尽管许多微生物以一个规律寄生于人类,但仅有少数产生规律的吸收不良。产生吸收不良潜在的机制包括竞争腔内的营养成分、吸收表面机械性阻塞以及上皮受损,也可能是宿主对微生物或其代谢产物的免疫反应改变肠道的动力或刺激其分泌。

                      与吸收不良相关的寄生虫病

                       原虫
                         兰氏贾第虫
                         球虫目
                           贝氏等孢子球虫
                           隐孢子虫
                         微小孢子虫
                       绦虫
                         牛带绦虫
                         膜壳绦虫(微小绦虫)
                         裂头绦虫(鱼绦虫)


  兰氏贾第虫是一种世界性寄生虫,在美国可以污染水源中获得,通过粪-口途径在人-人之间传播,特别是在婴儿护理中心及抑郁症的人群中。兰氏贾第鞭毛虫有包囊和滋养体,包囊对环境刺激有相当强的抵抗力,但可通过煮沸或化学消毒剂杀死。患异常r球蛋白血症的病人(IgA和IgM下降)可能特别容易感染。
  患贾第虫病的病人主诉腹泻、腹胀、消化不良、疲乏和体重下降。症状可为慢性,也可能为间歇性。继发的双糖酶缺乏可导致肠胀气和乳糖酶缺乏的其他症状。
  诊断依赖于粪便中找到兰氏贾第虫微生物或其抗原,或通过小肠粘膜活组织检查来诊断。粪便中找到虫卵或寄生虫阳性仅占感染病人的50%,浓缩或染色技术可略提高检出率,但在25%的病人的粪便中始终见不到微生物,对粪便中兰氏贾第虫抗原的免疫学检查(免疫电泳法或ELISA)是检测兰氏贾第虫的替代方法,因敏感性>90%,广泛应用于诊断。小肠粘膜活检是检查微生物的另一种方法。大部分贾第虫病病人小肠粘膜结构正常,若不细心检查,微生物可被遗漏。显微镜检查十二指肠内容物或压片(将一个活检标本在载玻片上加压,留下一层粘液,然后用吉姆萨染色)检出微生物的阳性率高于常规活检。异常r球蛋白血症病人的活检的改变与乳糜泻相似,且这些病人的吸收不良更 严重。
  治疗包括阿的平100mg或甲硝唑250mg每日3次共一周。免疫缺陷的病人需要更长期的治疗(从6周到6个月)以清除感染。确实清除感染后,可选用阿的平和高剂量的甲硝唑(750mg每日3次)联合疗法。呋喃唑酮(100mg每日4次)是一种替代疗法。
  球虫是侵犯上皮的原虫,引起上皮功能破坏。贝氏等孢子虫进入肠上皮细胞并在鲍浆内繁殖,可引起细胞破坏、绒毛异常甚至坏死性小肠结肠炎。通常为急性起病,表现有腹泻、体重下降、腹痛和发热。在浓缩的粪便标本中可见卵囊,抗酸染色呈粉红色。在适当染色的粘膜活组织检查标本中亦可见到这种寄生虫,但需要多部位检查。这种疾病通常是自限性的,病程为1周至6个月。用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑或呋喃唑酮治疗可缩短病程。
  隐孢子虫亦属于球虫目,与等孢子球虫不同的是隐孢子虫不进入细胞内,而是附着于刷状缘,破坏微绒毛。这样,降低了粘膜的吸收能力,引起水样泻并伴有多种营养物质的吸收不良。粪便涂片或浓缩的粪便标本经耐酸染色可识别微生物。粘膜活组织检查检测刷状缘的嗜碱体具有诊断意义。病人表现为持续2周的自限性过程。AIDS病人病程延长,有时要辅以巴龙酶素治疗,500mg每日4次。
  小孢子虫是细胞内的原虫,与AIDS和其他免疫缺陷病病人的腹泻和吸收不良有关,它们引起部分绒毛萎缩,用光镜难以看到,而电镜难以看到,而电镜下可出现典型的改变。用特殊的三色染色检查粪便有时对寻找微生物有帮助。没有一种疗法能表明能可靠的清除AIDS病人中的微生物。试用甲硝唑对缓解症状会有些帮助。
  绦虫与宿主竞争腔内的营养物质。大多数病例不发生严重的吸收不良,阔节裂头绦虫,即一种鱼绦虫可导致维生素B12缺乏。猪带绦虫产生囊虫病(来自食入虫卵)较产生绦虫(来自感染的肉中的幼虫)更多见。牛带绦虫在美国更多见,可导致体重下降,微小膜壳绦虫(小绦虫)是美国最常见的绦虫,没有中间宿主,感染来自食入含胚胎卵的人的粪便,也可能为自身感染。任何绦虫感染的诊断依赖于粪便中仔细查找虫卵和节片。阔节裂绦虫、猪带绦虫、牛带绦虫的治疗是氯硝柳胺(niclosamide),单次剂量为2g,亦可用吡喹酮(praziquantel)25mg/kg或巴龙霉素4g.对于微小膜壳绦虫的治疗单一剂量的吡喹酮优于氯硝柳胺,后者必须给予7天以防止自身感染,亦可给予巴龙霉素45mg/kg7天。
  5、细胞内鸟型结核分支杆菌 腹泻和体重下降是AIDS病人的普遍表现。这些症状可因各种感染、口腔摄入障碍、吞咽困难或吸收不良等任一原因所致。在这种背景下发生吸收不良时,需要考虑细胞内鸟型分支杆菌的感染。粘膜活组织检查具有诊断意义,但这种改变易与Whipple病想混淆(见上文)。抗生素疗法能降低这些病人的感染强度,但很少能根除微生物。
  C. 引起吸收不良的肠腔病变
  1、胰腺外分泌功能不足 当胰酶分泌减少90%或更多时,将发生消
化不良和吸收不良。胰腺外分泌不足的吸收不良与因粘膜病,如热带口炎性腹泻引起的吸收不良在临床上存在重要区别。当脂肪未被消化时,以甘油三酯的形式通过胃肠道转运。当脂肪被消化而未被吸收时,则以脂肪酸或单酸甘油酯进入结肠。化学组成上这种差别形成以下几点差异:(1)在胰腺外分泌功能不足时粪便中可见脂肪,但在乳糜泻中看不到;(2)乳糜泻排出相等量的脂肪时,粪便的体积较胰腺外分泌不足要大,这是由于脂肪酸抑制结肠液体的吸收;(3)胰腺外分泌不足时粪便脂肪浓度相应的高于粘膜病时;(4)由于含钙和脂肪酸的复合物的形成(皂化),在乳糜泻中可见低钙血症,但在胰腺分泌不足时则无此现象。此外,胰腺外分泌不足的病人出现维生素缺乏倾向较乳糜泻的病人少。
  在胰腺外分泌不足时,碳水化合物的吸收不良和蛋白质的吸收不良可以非常明显与碳水化合物吸收不良有关的症状,如腹胀肠胀气和水样泻可以很突出,尽管蛋白质吸收不良可很严重,但通常直到病程后期才出现低蛋白血症。
  证实胰腺外分泌不足的检查在本章前已讨论过。
  胰腺外分泌不足的治疗包括用外源性胰酶替代分泌不足的酶,常需要大量的强有力的酶补充(特别是肠衣制剂,仅在腔内pH>5.5时释放酶)来减轻脂肪泻。通过比较治疗前后粪便中脂肪含量来判断疗效。
  2、胆汁酸缺乏 适当浓度的胆汁酸对微胶粒的形成和脂肪的消化是必需的。如果缺乏这一重要的胆汁酸浓度,可出现脂肪消化不良。微胶粒的缺乏可影响脂溶性维生素的吸收而不影响其他物质的吸收。
  胆汁酸缺乏见于慢性胆汁淤积性肝病,如原发性胆汁淤积性肝硬化病人,完全性肝外胆管梗阻或转向的病人,广泛的回肠末端切除术后的病人以及某些回肠功能障碍的病人。随着胰腺外分泌功能不足的进展,如果胆汁酸缺乏是由于肝或胆管疾病所致时,粪便脂肪浓度则趋于增高。在回肠切除术或功能障碍时,胆汁酸进入结肠,导致分泌性腹泻,并因粪便中水分增加而导致脂肪稀释。
  通过测定餐后十二指肠中胆汁酸浓度可诊断胆汁酸缺乏。每餐使用外源性胆汁酸可减轻脂肪吸收不良,但如果回肠胆汁酸吸收不良导致结肠胆汁酸浓度足够高,可加重腹泻。这可通过同时使用鸦片类抗腹泻药物而有一定程度的减轻。
  3、Zollinger-Ellison综合征 在Zollinger-Ellison综合征中,高胃酸泌率通过几个方面的机制导致吸收不良。第一,十二指肠持续的低pH值使胆汁酸沉淀,继发影响脂肪吸收。第二,十二指肠内低pH值可使胰酶失活。第三,过量的酸和胃蛋白酶可直接破坏粘膜吸收细胞。通过抽吸胃液和抑酸药物减少胃酸可迅速减轻一些病人的分泌性腹泻。抑酸药物需要几天至几周才能对脂肪泻有效。
  D. 手术后的吸收不良
  1、胃手术后 许多消化性溃疡病人术后体重下降。大多数病例是由
于早饱而致食物摄入减少以及由于与进食有关的症状(疼痛、恶心、呕吐和腹泻)引起的。在有些病人,吸收不良是体重下降的原因。
  胃手术后的吸收不良是多种因素的。大多数溃疡病手术设计是为了减低胃的酸度,这也能减少胃蛋白酶的分泌,引起细菌在胃和小肠内过度生长。迷走神经干切断术或胃切除术影响固体食物研碎成小的颗粒进入小肠,减少了消化酶作用的表面积。大多数传统的溃疡手术后,胃的液体排空加快,导致十二指肠内胰酶和胆汁酸的稀释(当食糜通过十二指肠时)以及对食糜的运送和吸收能力的失调。食糜在小肠内的快速运送使吸收表面与食糜接触的时间减少,吸收能力降低。某些胃切除术后病人引起的潜在的乳糜泻和乳糖酶缺乏可成为吸收不良的独立的原因。特殊营养物质的吸收不良,如铁、钙、维生素B12的吸收不良也可发生于胃切除术后。
  尽管术后的吸收不良存在许多可能的机制,但通常只有轻到中度的吸收不良,除非发生小肠细菌过度生长的一些并发症。脂肪泻一般每天少于15~20g。
  治疗取决于对吸收不良机制的检查及特异表现。应检查有无细菌过度生长,因为这种情况通过抗生素治疗很容易控制。抗蠕动药物如抗胆碱药物或鸦片制剂可以减慢快速胃排空和小肠运送,纠正一些导致吸收不良的病理生理学改变。一些病人在进食的同时给予外源性胰酶可以改善腔内的消化,减少脂肪泻。解剖结构异常引起吸收不良的病人考虑再次手术,如盲袢综合征、输入袢梗阻或胃结肠瘘。
  2、肠切除术后 小段肠切除术后的病人可很好的耐受,不出现症状。广泛的小肠切除引起腹泻和不同程度的吸收不良,通常称为短肠综合征。切除范围与引起的吸收不良的关系变异较大,这取决于所切除的小肠部位,因为不同节段的小肠功能不同。营养物质吸收的需要一般须保留至少100cm的空肠,但这一长度的残留肠段可能不能满足液体吸收的需要,如果回肠段被切除,回肠的特殊运输能力(如维生素B12或胆汁酸)将丧失。切除肠段的范围与产生症状的关系由于肠的适应性而变得复杂。某种营养物质的吸收能力随时间而增强,在开始时吸收不充分的在数周到数月之后可变得吸收充分,导致残存的肠道粘膜增生和肥大的因素还不完全清楚。
  短肠综合征的吸收不良不仅仅是由于吸收表面积的减少,其他的因素包括:(1)胃酸过度分泌,(2)胆汁酸缺乏,(3)“回肠抑制活动机制”的丧失,即当营养物质进入回肠时减慢胃排空和肠转运的神经递质机制,(4)细菌过度生长,特别是当回盲瓣损害时。在回肠小部分切除(<100cm) 时,由于胆汁酸的吸收不良引起腹泻;当肠切除范围扩大时,则会由于吸收表面的丧失导致脂肪泻。
  短肠综合征的治疗包括使用抗蠕动剂减慢肠道运送,最大限度的增加吸收能力,摄入有利于保留吸收能力的食物,纠正特殊的维生素、矿物质和电解质的异常。如果病人不能保障经胃肠道营养摄取(经口或持续管饲)可给予胃肠道外营养。对于选择性短肠综合征的病人,小肠移植是一个长远的解决方法,目前尚在研究中。
  短肠综合征的并发症有胆固醇结石、草酸盐肾结石和乳酸酸中毒。预后与维持的营养状态有关。要预防水电解质丢失,避免治疗的并发症,如脓毒血症和静脉通路的丧失。
  E. 引起特殊营养物质吸收不良的疾病
  1、双糖酶(糖酶)缺乏 摄入的双糖,如乳糖、蔗糖和淀粉的分解
产物如麦芽糖和α糊精被刷状缘的酶水解成能穿透肠细胞的顶膜而被运输的单糖。这些酶包括乳糖酶、麦芽糖酶、蔗糖酶、异麦芽糖酶和海藻糖酶,均为糖蛋白,在细胞内加工后进入绒毛细胞的刷状缘细胞膜。如果这些水解酶因合成、加工缺陷而丧失活性或者如果绒毛细胞腔面被损害,则导致碳水化合物吸收不良。如果进入结肠的碳水化合物的负荷超过结肠细菌的酵解和短链脂肪酸的吸收能力,就会常常发生胀气和渗透性腹泻。
这些酶类可以发生先天性缺陷,但属于罕见病。例如:先天性乳糖酶缺乏是一种常染色体隐性遗传(所有这些遗传缺陷均是),据报道不足50例。症状表现于新生儿给予牛奶时即出现,停用牛奶后症状消失。蔗糖酶、异麦芽糖酶和海藻糖酶缺陷综合征同样非常罕见,只有在生活中摄食它们的底物时才出现症状(海藻糖是在蘑菇和昆虫中存在的一种双糖,即使存在海藻糖酶缺乏活性可能也从未有人能摄入足以引起症状的量。)
相反,继发的乳糖酶缺乏相当普遍,大多数人群(包括大多数哺乳动物)肠乳糖酶水平在断奶后低下。在成年早期,大多数人的乳糖酶活性小于正常的10%,许多人在摄入牛奶或其他含乳糖食物时出现症状。西欧人是例外的,他们中乳糖酶的活性在成年人保持良好。因此,后天的乳糖酶缺乏可被看作是规律,而持续的乳糖酶活性则是一个例外。当一个人以前能耐受牛奶,现在出现腹胀和间断腹泻症状时,应考虑到未发现的低乳糖酶血症可能是引起症状的原因。其他的一些双糖酶的继发性缺陷也可能发生,但更少见,除非刷状缘粘膜已经存在广泛的损害。
双糖酶缺乏的症状与饮食有关,因此每天变化很大,这取决于摄入的吸收不良的底物。典型的症状是胀气、腹胀、粪便粘稠度的改变。粪便通常是酸性的,当粪便量大时,粪水中可能出现渗透差。在摄入吸收不良的底物后作呼吸氢试验可能提示诊断,测定粘膜活检标本的酶的活性可以确定诊断。通过消除饮食中的底物可以完全消除症状。但是,常常会发生饮食的不谨慎,因为许多加工的食物中有添加剂,如加入脱脂奶粉。在食用这些食物前,预先处理食物用外源性乳糖酶可减轻症状,但通常无效或不完全缓解症状。
  2、刷状缘运输缺陷 葡萄糖-半乳糖吸收不良是罕见的先天性疾病,与先天性乳糖酶缺乏相似的症状在出生后即出现。在这种情况下,乳糖的水解未受损,但是,已糖的运输装置有缺陷,可阻止葡萄糖和半乳糖进入细胞内,果糖的运输是正常的。已糖在肾小管内的运输常常是异常的,可产生糖尿。关键是在出生后马上发现这种疾病,因为腹泻相当严重,并且可迅速发展为脱水。喂食果糖并从饮食中去除葡萄糖和半乳糖可以减轻症状,正常发育。
  还有其他的先天性运输缺陷,产生特殊营养物质的吸收不良,包括Hartnup病(中性氨基酸转运障碍)和胱氨酸尿,这些并不引起明显的胃肠道症状。
  3、β-脂蛋白血症 这种罕见的常染色体隐性遗传病的病因是因为不能产生载脂蛋白B和含载脂蛋白B的脂蛋白(乳糜微粒、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白)。因为肠细胞转运长链甘油三酯与乳糜微粒的形成相联系、甘油三酯“阻塞”粘膜细胞,在显微镜下呈泡沫现象。常见的临床表现为儿童时期开始出现轻度的脂肪泻,脂溶性维生素缺乏,体重不增加,出现棘红细胞增多性贫血,色素性视网膜炎以及进行性外周神经病。有几种相似的综合征,包括正常甘油三酯的无β脂蛋白血症和乳糜微粒潴留病,这些出现于载脂蛋白B-48代谢缺陷的病人。补充中链甘油三酯的低脂肪饮食(对吸收不良不需乳糜微粒形成)和脂溶性维生素替代疗法可减轻所有这些疾病的症状。

  特定情况下的吸收不良
  A.儿童期吸收不良 在婴儿和儿童期出现吸收不良应记住表24-9中独特的鉴别诊断。例如:当营养物质加入到婴儿的饮食中时,可出现先天性酶缺乏的症状。另外其他的情况可能或多或少的在青年发生。两种情况需特别的对待,即乳糜泻和囊性纤维化。当摄入小麦或其他含麸质的食物时,可随时出现乳糜泻。当胰腺机能不全时,囊性纤维化可引起吸收不良。如有呼吸系统疾病并伴有吸收不良时,应考虑囊性纤维化的诊断。

                       儿童吸收不良的鉴别诊断

                问   题                      机   制
         先天性
          1小肠吸收不良                           盲袢综合征
           小肠重复畸形                           盲袢综合征
          1短肠                               吸收表面积缺乏
          1淋巴管血管扩张                          淋巴受阻
          1原发性乳糖酶缺乏                         酶缺乏
           蔗糖酶-麦芽糖酶缺乏                       酶缺乏
           葡萄糖-半乳糖吸收不良                      转运蛋白功能不良
           胱氨酸尿                            转运蛋白功能不良
           Hartnup病                            转运蛋白功能不良
           无β-脂蛋白血症                         代谢障碍
           家族性自主神经功能异常                     转运时间异常
          1囊性纤维化                           胰腺外分泌不足
           家族性胰腺炎                          胰腺外分泌不足
          1胆道闭锁                            胆汁酸缺乏
           免疫缺陷综合征                         小肠细菌过度生长
          获得性
           短肠综合征                           吸收面积缺乏
           贾第虫病                            寄生虫病
          1坏死性小肠结肠炎                        粘膜损伤
          1牛奶过敏                            粘膜损伤
           嗜酸细胞性胃肠炎                        粘膜损伤
          1乳糜泻                             粘膜损伤
           热带口炎性腹泻                         粘膜损伤
           疱疹样皮炎                           粘膜损伤
          1肾上腺功能不全                         粘膜损伤
           慢性胰腺炎                           胰腺外分泌功能不良
           肿瘤(神经节瘤、类癌、淋巴瘤)                 转运时间异常,其他
          1Crohn病                            多原因

          1多在南美发生


  B.老年人吸收不良 几乎任何原因的吸收不良均可见于老年人,有几种应优先考虑,包括小肠细菌过度生长(由于胃酸过少、动力障碍、空肠憩室)、胰腺外分泌不足和糖尿病。
  C.引起吸收不良的全身疾病
  1、糖尿病和其他内分泌疾病 糖尿病病人经常出现胃肠道症状,通常是自主神经病变的结果,这些症状包括恶心、呕吐、便秘、腹泻和便失禁。某些糖尿病人的脂肪泻很突出(通常伴随慢性腹泻)、糖尿病性脂肪泻的机制尚不明确,应排除三种情况:(1)小肠细菌过度生长,(2)乳糜泻,(3)胰腺外分泌不足。这几种情况随着糖尿病的增加而发生。在没有上述情况时发生乳糜泻,可能由于肠道通过过快。了解引起糖尿病脂肪泻的发病机制是重要的,因为存在复发的问题。治疗根据引起吸收不良的原因而定。
  甲状腺机能亢进和甲状腺机能低下与吸收不良有关。在甲状腺机能亢进的病人,肠蠕动增加,饮食增加,肠分泌也受影响而发生改变。用药物治疗甲状腺机能亢进、放射性碘和外科手术治疗可以纠正脂肪泻。在甲状腺机能低下病人可能发生乳糜泻或部分绒毛萎缩,去除麸质似乎有效。
  一些艾迪生病人出现吸收不良可用皮质类固醇治疗逆转。自身免疫性肾上腺功能不全和乳糜泻相关,去除麸质有效。
  甲状旁腺机能减退与吸收不良相关,可能是由于绒毛萎缩、动力紊乱和淋巴管扩张。
  2、胶原-血管疾病 晚期的硬皮病经常与小肠疾病有关。平滑肌被纤维组织替代和小肠憩室的存在易出现细菌过度生长,这可导致不同程度的脂肪泻。抗生素治疗十分有帮助,但复发是常见的,可能需一次一次的治疗。
  血管炎有时引起严重的体重下降,可能因小肠缺血所致。
  3、淀粉样变性 淀粉样变性通过几个机制引起吸收不良。粘膜的浸润可影响肠细胞的功能,但缺血(由血管损伤引起)、胰腺外分泌不足、细菌过度生长和运动障碍(肌肉浸润引起)可能也是影响因素。小肠X线检查可提示诊断,活组织检查可确诊。但大多数专家建议,如果有可能,应避免小肠活组织检查,以免诱发出血。腹部脂肪活组织检查容易、安全且易出现阳性结果。
  4、AIDS 在非洲以及其他地区,慢性消耗是AIDS的普遍表现。在AIDS病人中,腹泻和吸收不良常常是由于几种条件致病菌的感染的任何一种引起。仔细的寻找潜在的致病菌可以有助于治疗的改善。HIV-1在由其本身引起肠细胞功能障碍中的作用是有争议的。胰腺外分泌不足有可能在本病的过程中发生,治疗效果好。淋巴瘤在AIDS的病程中也可引起吸收不良,且不易治疗。AIDS经常发生细胞内鸟型结结核分支杆菌的感染,是导致这一组人群中很多吸收不良病例的可能原因(见上文“鸟型分支杆菌”)。


 

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