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胃病讲座
第三章 胃肠道功能紊乱(肠易激综合征IBS)
发表时间:2012-6-5    原著:Nicholas J.Talley, M    于海艳 译

  胃肠病医生在临床实践中会遇到很多这样的病人,虽然经过一系列形态和生化检查但仍难以解释他们的慢性、反复发作的消化系统症状。这些病人通常被冠以胃肠道功能紊乱。事实上,找胃肠道医生就诊的门诊病人中50%的患者得到的是此诊断。
  对于胃肠道功能紊乱人们认识最多的是肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS),其特征是与排便改变有关的慢性、反复发作的腹痛和腹胀至少3个月。本章主要讨论这一问题,然而其中许多内容对所有的胃肠道功能紊乱均适用。

诊断要点:肠易激综合征(徐子鹏经验)
  ·腹部隐痛,尤其是左下腹。
  ·排便后腹痛缓解。
  ·腹泻、稀便、腹胀、便秘。
  ·不应出现严重的里急后重与粘液便。
  ·与饮食有关。
  ·与精神因素有关。
  ·结肠镜和便常规检查未发现明显异常。
  ·警惕为炎性肠病的前驱症状。
概论
  因为IBS被认为是典型的功能紊乱,认识IBS的同时也就明确了很多其他的情况。1990年一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马聚会,依据临床经验和流行病学资料制订出一个新的有关胃肠道功能紊乱的分类标准,称为罗马标准。在这个分类中,临床症状根据解剖部位而分别归因于口咽、食管、胃、小肠或大肠、肛门直肠或胆系的功能紊乱。但随着消化系的分支专科医院出现,有些标准和概念已被认为是错误的。

流行病学
  胃肠道功能紊乱在其他方面尚健康的人群中很常见,这些人中有2/3具有一种或多种症状。世界范围IBS的患病率为10%~20%。并且逐年趋于稳定。在美国,社会经济地位较底的人群中患病率较高,这可能反映一些尚未知的环境因素。然而在中国,却是生活好的人群患病率高。70%的人会转为溃疡性结肠炎(IBD)大部分具有慢性、反复发作症状的患者中随着时间的推移有30%的人会变为无症状者。

                        功能性胃肠疾病的罗马分类
        疾 病                                  大约的患病百分比,美国
      功能性食管异常
       癔球症                                        10
       反刍综合征                                      10
       源于食管的功能性胸痛                                 12
       功能性烧心(无病理性酸反流)                             29
      胃十二指肠功能紊乱
       功能性(非溃疡性或特发性)消化不良                          10
       吞气症                                        24
      肠道功能紊乱
       肠易激综合征
        1、 腹痛或不适,排便后缓解或与大便的次数及成分改变相关和排便不规律(至少25%的时间)
        2、 包括下列的三点或以上:
          大便次数的改变;大便形状的改变;排便的改变;
          粘液便;胀气或自觉腹胀
       功能性腹胀                                      32
       功能性便秘                                      3
       功能性腹泻                                      2
      功能性腹痛                                       2
      功能性胆痛(胆痛功能紊乱)                              <1
      肛门直肠功能紊乱
       功能性排便不连续                                   7
       功能性肛门直肠痛
        肛提肌综合征                                    6
        痉挛性肛部痛                                    8
       盆底协同失调                                     13

                         易激综合征的病理生理
         症 状                                推定的 异常
       腹痛                             结肠和末端回肠对食物的反应性增加
                                     末端回肠的推进性收缩延迟
                                     近端小肠疏散的丛集式收缩
       便秘                             结肠高振幅收缩减少
       腹泻                             结肠高振幅收缩增加
                                     空腹时结肠张力增加
                                     胆汁酸引起回肠过多的液体分泌
       胀气/腹胀                          肠道的超敏感性(结肠、小肠)
                                     食糜在回肠部位的传送减慢与气体滞留、
                                     有意前挺、腰部脊柱前凸、横膈下降无关
       便不尽感/便急                        直肠的超敏感性

  A.内脏感觉异常 内脏感觉异常代表了一个主要的生理紊乱,从胃肠到大脑的传入信号是由迷走神经和脊髓传入神经完成的。IBS患者直肠、结肠或小肠的敏感性可能发生紊乱。与健康对照相比,一部分病人结肠对刺激更为“敏感”。例如以腹泻为主的IBS患者60%以上有结肠延伸阻力和直肠敏感性增加,而在以便秘为主的IBS患者中则不到10%。
  另一方面,研究表明绝大多数患功能性疾病的人即使存在肠道的超敏感性(如肠道对气囊扩张敏感),但无躯体感觉阈值的下降(如手浸入冰水中引起疼痛)。因此,IBS患者的内脏超敏感性不能用其全身痛阈的降低来解释。胃肠感觉的增强是否由于末梢HTTP/1.1 401 Access Denied 性肠道疾病本身。
  F.饮食和感染 其他一些因素与IBS症状的发生也有一定关系。在易感病人中,胃肠腔内容物如山梨醇、果糖、胆汁酸都可引起症状,包括腹泻、腹胀。其他饮食因素对IBS患者也有影响,包括摄食纤维不足和食物不耐受,但目前还缺乏令人信服的资料。然而在英国的一项研究中,当去除诱发症状的饮食后,50%患功能性腹泻的病人的症状得以改善。这一研究提供了病人对食物敏感的依据。
  理论上讲,感染****影响胃肠道引起功能障碍。从病史看只有少数IBS患者的症状发生于病毒性感染或旅行者腹泻之后。在一些IBS患者,回肠末端有过量的肥大细胞聚集,它们在粘膜中感觉神经靠的很近。可以想象,感染和其他有害刺激使肠道感受器致敏而产生症状,即使在最初的刺激消失以后。

临床表现
  A.症状和体征 胃肠道功能紊乱只有在经过一系列昂贵的和侵入性检查排除了器质性疾病以后才能诊断。在初诊时医生 应努力去寻找可能的阳性诊断。在仔细询问病史和查体后,有经验的医生常常能正确的作出功能性或器质性异常的判断。进一步便是进行诊断性检查以证实其临床印象。
  腹痛和排便的改变是IBS的特征性表现。但是这些症状也可以在某些情况下一过性的出现,或与一些慢性疾病长期伴随。IBS患者患者的腹痛常常难以定位,可在腹部游走,而且疼痛性质易变。有必要记住与排便无关的疼痛或那些由于活动、月经或排尿诱发的很难用IBS的肠功能紊乱来解释的疼痛。
  肠功能紊乱可能表现为便秘或腹泻、便急、便不尽感或排粘液便。病人常用“便秘”一词来表示不同的症状,从排便次数少到用力排便或排不尽感。同样,“腹泻”也可表示频繁排成形便而不是排稀便或水样便。
  IBS患者的一些特征性症状有助于与一些器质性疾病相鉴别。在英国的传统研究中,有15种症状被用来评估诊断。其中有4种症状在IBS中非常多见——排便后腹痛缓解;疼痛发作时排便次数增多;腹痛发作时排稀便;明显腹胀。便不尽感和粘液便两种症状也较常见,但要同IBD相鉴别。IBS患者中94%的人有以上六种症状中的两项或更多。

                       慢性腹痛和肠功能紊乱的鉴别诊断
     功能性肠道疾病
     药物
      便秘(如Ca+ +通道阻滞剂、抗抑郁药、含铝的抗酸剂)
      腹泻(如缓泻剂、抗生素、含镁的抗酸剂)
     新生物(在对病人进行检查时偶然发现)
     炎症性肠病
     其他类型的结肠炎
      感染性结肠炎
      憩室炎
      缺血性结肠炎
      放射性结肠炎
     精神性疾病
      抑郁症
      恐惧症
      躯体化改变
     肠道寄生虫
      贾第鞭毛虫
      类圆线虫

  B.诊断性检查 选择性的检查能帮助排除器质性疾病。实验室检查一般无明显变化。对于怀疑功能性肠道疾病而需要作基本检查的所有病人应常规进行乙状结肠镜检查。如果病人有腹泻,即使粘膜正常也应进行活检以排除胶原性结肠炎和显微镜下结肠炎,尽管它们的发生率很底。然而,如果病人超过40岁或有明显的结肠癌家族史,进行结肠镜检查更好。也可选择纤维乙状结肠镜和双重对比造影。腹泻、腹胀的病人有可能存在乳糖酶缺乏,有必要进行2周的试验性无乳糖饮食;或者也可行乳糖氢呼吸试验,因为在某些种族的人群中乳糖不耐受是很常见的(如亚洲人、黑人、美洲本土人、犹太血统人),乳糖不耐受往往和IBS同时存在。因此,停用乳糖常常也能消除症状。

                   对怀疑胃肠道功能紊乱者进行的实验室检查
          代表性的检查                            所要了解的情况
        建议用于所有病人
         血液学和血沉                              贫血,炎症
         生化                                 肝功异常,电解质紊乱
         甲状腺功能检查(选择性的)                      甲状腺功能异常
        建议用怀疑肠道和肛门直肠功能异常者
         便中血液的检查
         纤维乙状结肠镜(+/—活检)                      出血结肠炎,新生物
         大便/空肠检查(显微镜,微生物)                    感染(如有腹泻)
         结肠镜检查或钡灌肠(>40岁)                     结肠炎、新生物
         乳糖耐受试验(选择性地)                       乳糖不耐受
         结肠通过检查(选择性地)                       结肠无力(如有严重便秘)
         骨盆底检查(选择性地)                        出口梗阻(如有严重便秘)
         便/尿中缓泻剂的检查(选择性地)                   秘密的滥用


  C鉴别诊断 有时,进一步检查对排除其他疾病是有帮助的。对于严重便秘者考虑到以下两种情况是很重要的:结肠无力和出口延迟(骨盆底功能失调)。结肠无力可以简单的用不透光的放射性标志物方法进行诊断(分三天摄入20个标志物,第四天摄腹平片,计算肠道通过时间)。肛门直肠压力测定、气囊逐出时间、直肠敏感试验和骨盆底下降的测量会发现盆底功能障碍。
  严重的腹泻也需要进一步的检查。抽取空肠液检查对诊断寄生虫感染和排除小肠细菌过度生长有意义。评估小肠通过时间(如用75Se人胆酸牛磺酸)已不再广泛应用。注意滥用缓泻剂者会出现功能性腹泻,但病人往往否认服用缓泻剂。
  对顽固性腹痛或腹胀的病人需考虑到机械性肠梗阻和小肠假性梗阻。此时应进行彻底的小肠检查。
  其他需鉴别的疾病见表。
  心理紧张因素的存在对诊断没有帮助。很多有器质性疾病的病人也有心理障碍。在一些病人也许是偶然的,因为两者的患病率均较高。但是精神疾病的检查也是很重要的,尤其是抑郁症(除表现为睡眠障碍和情绪改变外,尚有体重下降)和焦虑症。恐惧发作可以伴随下消化道症状,其特征是间断发作的极度恐惧和忧虑,常常伴有呼吸困难、心悸、腹痛、憋气或窒息感、眩晕、胸痛、针刺感、出汗或晕厥。
  患躯体疾病的病人常陈述很多症状,其中也有胃肠道表现,但很少。慢性疼痛综合征的病人表现出与排便无关、不能解释的持续性疼痛,这种情况不应该误诊为精神疾病,以免延误治疗。

                    肠易激综合征的治疗:阶梯治疗方法
    步骤          严重性             临床表现                处 理
    1.         轻度/一级治疗       害怕患严重疾病、焦急、担忧、紧张       阳性诊断
                                                 解释
                                                 安慰
                                                 饮食调节
                                                 定期随访
    2.         抱怨者/二级治疗      不肯定因素:诊断;生活方式          加强检查
                               受干扰                处理紧张情绪
                                                 对于特殊主诉的药物治疗
    3.         难治者/三级治疗      与精神疾病共存,可能有继发          避免过多的检查
                           的症状增强,残疾者,慢性疼痛         小剂量抗抑郁药
                                                 治疗抑郁
                                                 治疗焦虑
                                                 疼痛门诊

(引自Drossman DA, Thompson WG: Irritable bowel syndrome: Agraduzted,multicomporent treat ment approach. Ann Intern Med 1992;116:1009)


处理原则
  对所有功能性胃肠疾病的处理原则列于表。分步进行的治疗原则列于表。
  初次就诊的病人常不需要药物或行为治疗,但是找胃肠病医生就诊者多有心理障碍,往往更难处理。

                         胃肠道功能紊乱的处理原则
  1. 在病史和体检的基础上作出阳性的临床诊断
  2. 尽量减少侵入性检查并避免得出“混淆的信息”;如果没有重要的指征,不要进行重复性检查
  3. 了解病人的日程表;询问病人为什么现在来求诊要求解决他们的慢性症状
  4. 对病人进行宣教及安慰
  5. 尝试调整饮食
  6. 确立实际的治疗目标,治疗的中心是让病人适应疾病并承担起自我治疗的责任
  7. 尽量少给病人用药,而且要针对病人关心的主要症状;切记安慰剂效应
  8. 对于中到重度的病例应考虑行为或心理治疗
  9. 制订一个连续的诊疗计划

  A.安慰和解释 这是一个关键的步骤。病人是否去求医取决于疾病的严重程度、症状的类型、对严重疾病的惧怕和社会心理因素。告诉病人你了解他的病情、理解他的症状确实存在,但要解释这些症状在普通人群中普遍存在,也不会导致任何致命的问题如癌症。了解病人的日程安排以寻找这些有慢性症状的患者为什么现在来就诊。不可避免的惧怕(如一个亲属最近因肠癌或胰腺癌死亡)也许能解释这种现象,这需医生特别关注。
  避免给病人以“混乱的信息”是很重要的。例如尽管你已经声称并没有考虑病人患有严重疾病,但仍然继续给他们进行进一步的和侵入性的检查,同时又很少向病人解释,这样就会使病人感到不解并减弱对待疾病的信心。医生应尽早提出阳性诊断、花时间解释症状的可能原因,使病人对良好的预后放心。同时也应提出简单而有效的心理支持疗法。
  B.促发因素 纠正促发因素具有治疗效果。改变饮食(如乳糖不耐受引起的腹胀或腹泻,IBS患者或功能性便秘者摄食中纤维素缺乏)、避免某些药物(如过度饮酒或咖啡、含山梨醇的口香糖)、减轻生活压力和日常竞争(可能的情况下)可能对病人有意。
  C.饮食 在IBS患者的治疗中,推荐饮食特别重要。中国人的饮食结构复杂,一定忌酒禁辣才能控制腹泻稀便症状。高纤维素饮食适于任何排便习惯的病人,建议每天摄入20~30g纤维素,相当于正常美国人饮食中含量的两倍。纤维素的量应慢慢增加,以免加重腹胀和胃肠胀气。如果病人不愿意或不能接受这种饮食,可用膨胀性药物(购买纤维添加剂),开始应每天一次,每周增加一次直到症状改善,或达到5~10g,一天3次的用量。高纤维素治疗只有在用药2~3个月以上仍不能控制症状时方考虑停药。如果以产气过多为主要症状,则需制订减少产气的饮食,包括避免摄入某些食物如洋白菜、豆类、豆荚和小扁豆等,它们均在结肠内发酵:还有含碳食物和含山梨醇的饮料。对便秘者摄入足够的液体和锻炼亦有好处。
  D.药物治疗 由于功能性胃肠失调是一组由不同表现组成的状态,因此,药物治疗的远期效果不满意并不足为奇。安慰剂对功能性胃肠失调的治疗反应非常明显,在一些对照试验中有效率接近70%。即使病人明知他们服用的是无作用的药片,安慰剂也能发挥作用。对许多病人,如此明显的安慰剂效果部分的反映了症状本身的起伏变化:病人在症状加重时就诊,继之又自行缓解。安慰对患者也能产生巨大影响。因此,安慰剂对照试验对确定一个药物是否真正有效是很必要的。
  遗憾的是,在这方面没有几个试验是严格设计实施的。例如一篇有关IBS的综述总结到:没有任何一个试验能提供令人信服的证据证明药物疗效优于安慰剂。由此,对绝大多数病例应尽量少用药物并应针对主要症状用药。有必要询问病人是否确实要求药物治疗,在接受了明确的安慰、解释和全面的建议之后,并不是所有的病人都希望或需要药物治疗。询问病人自己对主诉症状的理解也是很重要的,有时病人的回答相当令人吃惊。膨胀性食物或促动力药治疗便秘、易蒙停或消胆胺治疗腹泻、抗胆碱能药物治疗IBS餐后腹痛均不失为恰当的药物治疗的例证。对便秘患者应避免刺激性的缓泻剂。

                      治疗肠易激综合征的药物
           主 要 症 状                        药 物
             便秘                       膨胀性药物(如车前草)
                                     促动力药(如西沙必利)
                                     乳果糖/镁乳
             腹泻                      膨胀性药物
                                     咯哌丁胺
                                     消胆胺
             腹胀                       促动力药
                                     硅油
                                     活性炭
             排气                      a-D-半乳糖苷酶加蔬菜食物
             餐后痛                      抗胆碱能(如盐酸双环胺)
             慢性痛                      抗抑郁药

     1没有药物真正优于安慰剂

  目前正在评估一些实验性治疗IBS的药物,包括Ca+ +通道阻断剂、选择性抗毒蕈碱制剂、5-HT受体拮抗剂、促性腺素释放激素类似物、生长抑素激动剂和鸦片激动剂。然而,它们的效果尚不确定。
  抗抑郁药对有慢性疼痛、对抗性疾病或日常生活受影响的病人特别有效。即使那些无抑郁症者症状也能得到显著改善。其作用机制尚不清楚。大部分是影响中枢5-HT水平,它可以反过来调节胃肠的感觉和运动。如必须用时,所有这些药物均应从小剂量开始逐渐增加。仅仅用3~4周效果不会明显,如果治疗有效,药物应连续用3~6个月,然后观察疗效并考虑停药。通常应避免应用抗焦虑药,因为这类药物有潜在的成瘾性,并与其他药物发生相互作用,而且还可 引起撤药性反跳。
  E.非药物治疗 对症状持续存在的病人其他一些方法也是有效的。有用的行为治疗包括非特异的放松疗法、催眠疗法(可减低内脏胃肠感觉,在对照试验中对IBS有益)和生物反馈疗法(对盆底功能失调引起的便秘最有效)。心理疗法,如认知-行为疗法(通常包括控制焦虑症技术和进行性肌肉放松)是有价值的,特别是对那些因环境压力或感情创伤而使症状加重的冲动型病人,对一些支持IBS诊断的病人也是有益的。
  所有这些方法均可以给病人一种能够治疗他们疾病的感觉,促进健康的行为方式,减少焦虑。但对那些疼痛持续不能缓解及拒不接受心理因素与疾病相关这一概念的病人效果较差。}

                      功能性胃肠道疾病中常用的抗抑郁药
          普通名称              商品名              通常的每日用量(mg)
          阿米替林              Elavil                25~100
          脱甲丙咪嗪             Norpramin              25~100
          多塞平               Sinequan               25~100
          丙咪嗪               Tofranil               25~100
          去甲替林              Pamelor               25~100
          曲唑酮               Desyrel               100~150(均分剂量)
          氟西叮               Prozac                20~40(上午)

     (引自Zighelboim J, Talley NJ:Irritable bowel synfrome. In:Rakel RE (ed). Conn’s Current Therapy. WB   Saunders,1994)


预后
  有关预后的研究证实,一旦诊断为IBS则在随访过程中一般不会发生改变。在作出胃肠道功能紊乱的诊断时医生应该很有信心,同时也给了病人一个满意的诊断。绝大多数病人是间歇的,但也有达30%的患者经过一段时间后会不明原因的自行成为无症状者。
  对病人的随访是有治疗作用的,定期而简要的随访对那些症状不能缓解的患者很有帮助。关键是为这些病人确定实际目标,帮助他们适应疾病。治愈往往是不切实际的,但可以提高病人的生活质量,改善其功能状态。如果患者的诊断出乎意料,则确定病因非常重要。同时医生应警惕病人症状的改变,这些变化可能提示新的器质性疾病的出现。在缺乏客观改变的情况下,医生不应盲目顺从病人的要求而进行一些检查。
 
                        部分研究中肠易激综合征的预后
     作者         年      随访(年)      例数       有症状(%)      改变诊断
   Holmes和 Salter    1982        6         77         57          4
   Svendsen 等      1985        2         112        N/A          3
   Harvey 等       1987       5~8         97         74          0
   Owens 等       1995        32         112        N/A          3 

                           N/A=无数据


警文:
  尽管对IBS做了许多叙述,但越来越多临床学者怀疑IBS命名的正确性和准确性,胃肠病学者预后追踪,IBS大多是其他疾病,特别是IBD的前驱症状。所以,社区医生要记住一句话:人体犹如一台机器,它不会无缘无故出现故障。科学发展到明天,也许就不存在IBS。

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