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胃病
胃病常见症状3(胃肠积气、呕吐)
发表时间:2015-8-13    原著:    

胃肠积气

打嗝
  打嗝或嗳气是气体由胃或食管自主或不自主的涌出过程。打嗝反射包括下食管括约肌松弛,气体由胃反流入食管,紧接着上食管括约肌松弛,气体从口腔涌出。打嗝常见于餐后胃扩张而导致的一过性下食管括约肌松弛,在胃食管反流性疾病的病人中比较多见。仰卧位时打嗝可减轻,这是因为此时液体在胃食管连接处形成了“气筏”(trap)。胃底折叠术后打嗝也可减轻。
  实际上,胃中的气体几乎都来自咽下的空气。每一次吞咽都带入上消化道3~5ml的空气,其中80%是氮气。吞入过多的气体可导致胃肠胀气、扩张、打嗝和腹痛。这种情况可见于咀嚼口香糖、吸烟、进食过快及饮用碳酸饮料。另外,有些病人常常有意或无意的强迫性吞咽气体(吞气症)。有意的吞气症主要见于教养所或精神病人(青春期的男孩有时也会玩这种把戏,通过打嗝来产生很响的讨厌的声音)。精神紧张的成年人有时会不自觉的松弛上食管括约肌,这时,由于胸腔负压,空气会被吸入食管从而导致打嗝。
  另外一种情况是饮食过饱、食物发酵腐败产生一些难闻的气体排出。
  打嗝是一种正常的生理反射,大多本身没有胃肠道病理意义。慢性的严重打嗝几乎都是由于吞气症造成。应注意打嗝病人的其他主诉(如吞咽困难、腹胀、早饱及呕吐),因为它们有时预示着较严重的问题。吞气症和打嗝可通过简单的行为改变得到缓解,包括咀嚼和缓慢进食、不通过吸管饮用饮料、不嚼口香糖,在严重的情况下,还需要进行正式的行为纠正。
 

肛门排气

  每天通过直肠排出的气体的量和次数有很大差异。正常排出的气体量500~1500ml/d;肛门排气的次数为6~20次/d肠道内气体来源有两个方面,一方面来自吞咽的空气,另一方面来自细菌对未消化的碳水化合物的发酵。吞入的氧气很容易被吸收,但氮气却不能被吸收,因为肠道内及血中的氮气压是相似的。吞下的气体(氮气)如未经打嗝排出就可通过肠道成为肛门排气。由吞咽气体造成的肛门排气为400ml/d。此外,细菌发酵未吸收的碳水化合物还可产生一部分气体,特别是那些不好闻的含氢气体和甲烷。除非小肠有细菌过度生长,大部分发酵过程均发生在结肠。通常情况下,仅有一小部分可供发酵的物质到达结肠,包括乳糖、果糖、大豆淀粉以及来自小麦、燕麦、玉米、土豆的一些复杂的碳水化合物。当患营养吸收不良综合症(如脂肪泻),或摄入不易吸收的碳水化合物时(如乳糖、乳果糖、山梨醇),产气量也会明显增加。植物性碳水化合物所产生的气体几乎没有臭味,但肉、蛋类食物的消化能产生小量有臭味吲哚类与胺类。硫化氢这些肉蛋类代谢产物损害肠粘膜还可以促进肠道有害菌的滋生,抑制有益菌的繁殖,引起菌群失调和微生态变化的气体。

  判断肛门排气量是正常或不正常是很困难的,大多数情况下不需要进行评估,但对于有腹泻、体重下降及贫血的病人应进行吸收不良方面的检查。首先应给予试验性不含乳糖的饮食。找出可能引起产气的食物,并给病人不含这些食物的试验性饮食治疗,这些食物包括棕色豆子、菜花、汤菜(brussel sprouts)、硬花甘蓝(broccoli)、卷心菜、洋葱、啤酒、红葡萄酒和咖啡。对于那些症状长期持续存在的病人,还应从饮食中去除果糖和复杂的碳水化合物。但这种限制过于严格的饮食大多数病人都无法接受。活性炭或消疮净(simethicone,一种消泡剂)的作用也值得怀疑。一种非处方药“Beano”(α-半乳糖苷酶)据称能减少食入烤豆子之后所产生的气体。
  慢性腹胀或嗳气很常见,但与腹腔内气体或其产生的增加无关。这类病人大都存在着潜在的胃肠道功能紊乱和胃肠道炎症,如肠易激综合症或非溃疡性消化不良与炎症性肠病或感染性肠病。

恶心与呕吐

   
恶心与呕吐是非常常见的症状,无论是良性自限性的还是危及生命的严重疾病都可见到。恶心是一种模糊而又非常强烈的不适或是一种要呕吐的感觉,并常常继发呕吐。呕吐是由于胃、胸部与腹部肌肉协同的收缩,使胃内容物通过松弛的上食管括约肌和口腔猛烈喷出。呕吐前常有恶心、干呕、痉挛性呼吸及腹部的活动。呕吐必须与反流和反刍相鉴别(见上文“食管疾病的症状”)。
  呕吐的动作由延髓的呕吐中枢控制,延髓还协调呼吸、唾液分泌、血管运动中枢以及支配胃肠道的迷走神经纤维。呕吐中枢可接受来自四个方面的传入神经。
  1、迷走神经的传入纤维(富含血清素5-HT3受体)和胃肠道的内脏神经纤维,这些内脏感觉神经可因胆道或胃肠道的扩张,黏膜或腹膜刺激或感染而兴奋。
  2、前庭系统:可因运动或感染而被刺激。这类神经纤维有较高浓度的组织胺H1受体和毒蕈碱及胆碱能受体。
  3、高级神经中枢;中枢神经疾病或因看到某种东西、嗅到某种气味,或是情绪变化均可引起呕吐。例如,化疗的病人在进行化疗之前就可发生呕吐。
  4、中枢的“化学感受器触发区”(chemo-receptor trigger zone,CTZ)位于延髓背部血脑屏障之外;此区有化学感受器,可被药物、化疗药、有毒物质、低氧血症、尿毒症、酸中毒及放疗所兴奋,此区有丰富的血清素5-HT3受体及多巴胺D2受体。引起呕吐的因素很多,简要的列于下表。
  呕吐的并发症有脱水、低钾血症、低谢性碱中毒、肺吸入、食管破裂(Boerhaave综合征)及继发于胃食管结合部的黏膜撕裂的出血(Mallory-Weiss综合征)。

  5.特殊检查 对于急性呕吐的病人,如伴有急性腹痛或怀疑有机械性梗阻,应拍立位和卧位X线腹平片以发现腹腔内是否有游离气体或是否有扩张的肠袢。对怀疑有机械性肠或胃梗阻的病人,可放置鼻胃管行胃肠减压以缓解症状。如在禁食的病人胃管中抽出200ml以上的残留物,则提示有梗阻或胃轻瘫。也可通过生理盐水负荷实验来证实,方法是通过鼻胃管灌入750ml生理盐水,30分钟后如还能通过胃管引流出400ml以上的残留液体则证明存在梗阻或胃轻瘫。上消化道内镜是诊断胃出口梗阻原因****的检查方法。对于核素显像证实有胃排空延迟而胃镜和钡餐造影均未发现胃出口梗阻的病人,可以诊断胃轻瘫。肝功能异常或淀粉酶水平升高提示胰腺或胆道系统疾病,这时应行腹部B超或CT检查。有中枢神经系统症状者应行头颅CT或MRI检查。

治疗
A.一般治疗 治疗呕吐首先应找出并纠正呕吐的病因。大多数急性呕吐的病因都是轻微的、自限性的,不需特殊治疗。病人应当进食流质饮食(肉汤、茶、汤、碳酸饮料)和进食少量的干食品(如苏打饼干)。较严重的急性呕吐病人应住院治疗,由于不能进食并丢失胃液,可导致脱水、低钾血症和代谢性碱中毒。可给予0.45%的盐水及20mmol/L钾静脉点滴以治疗脱水,持续胃肠减压可减轻症状并有利于记录液体丢失的量。
B.止吐药 药物可以预防或控制呕吐。由于呕吐过程可由多条途径得到控制或诱发,因此没有一种药物能对所有病人有效。对于某些病人联合应用不同类别止吐药可更好控制症状并减少毒副作用。表中的药物应避免在妊娠妇女中应用。
   1、血清素5-HT3受体拮抗剂 这是一类最新的抗呕吐药物,奥丹西隆(ondansetron,枢复宁)和格雷西隆(granisetron,康泉)是已经用于临床的此类药物。在化疗前给药对于化疗引起的呕吐非常有效,但在其他方面的应用目前还研究不多。
  2、多巴胺拮抗剂 甲氧氯普胺、普鲁氯哌嗪、利多卡因、氟哌利多、西沙必利、吩噻嗪(phenoth-iazines)、丁酰苯(butyrophenones)及其替代物苯甲酰胺(benzamides)都具有止吐的作用,其机制至少部分为多巴胺能神经阻滞剂及镇静作用,此类药如果用量过大,就可导致抗多巴胺能副作用,包括锥体外系反应和抑郁。这类药可用于多种情况导致的呕吐。
  3、抗组胺药 如扑尔敏、苯海拉明,此类药物抗呕吐作用较弱,但可用于预防晕动病引起的呕吐。
  4、镇静剂 氯丙嗪、异丙嗪、安定类,可协助其他类药品抗呕吐。
  5、糖皮质类固醇 此类药物可与其他药合用用于治疗化疗引起的呕吐。
  6、四氢大麻酚(Dronabinol)(tetrahydro-cannabinol) 一种大麻中的主要成分,有抗呕吐的作用,但其机制不明。可用于治疗化疗引起的恶心和呕吐,用法是5~15ml/m2,在化疗前1~3小时给药,如需要,化疗后可每3~4小时给药1次。

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