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胃病
胃溃疡(即消化性溃疡)
发表时间:2015-8-13    原著:《消化性溃疡病》    徐子鹏

 消化性溃疡病

    从病理学角度看,溃疡是指胃肠表面上皮的缺失,其深度达到或穿透粘膜肌层。从临床角度看,溃疡是粘膜表面缺失,可被内镜或影像学检查所发现,不仅需符合上述的深度标准,其直径还应至少不<5mm。然而,大多数有临床意义的溃疡其直径常达1.0~2.5cm。溃疡不同于糜烂,糜烂为直径<5mm的表层粘膜缺失。由于表层粘膜仅含毛细血管,故糜烂可引起轻微的出血(渗血),但不可能导致大量出血、瘢痕形成或脏器穿孔等严重的并发症;相反,溃疡则可导致上述所有并发症。
  消化性溃疡病是指那些接触消化液(胃酸、胃蛋白酶)的部位,终生有发生溃疡的趋势。溃疡好发于十二指肠和胃,但也可发生于食管、小肠、胃肠吻合口处,极少数可发生于异位的胃粘膜,如Meckel憩室或在结肠。

症状和体征
  A、典型表现
 消化性溃疡主要临床症状为上腹疼或消化不良。患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”(gnawing)或“饥饿样”。典型的十二指肠溃疡患者的疼痛常具有明显的节律性:如可因进食食物、牛奶或服用抗酸药而缓解,但常于餐后1.5~4小时再发。患者常在凌晨1∶00~3∶00点于睡眠中疼醒,尤其是对那些睡前吃零食者。疼痛可向右季肋区或右背部放射;持续的后背痛常预示后壁溃疡的穿透。
  溃疡病疼痛的另一个主要特点是它的周期性,即间隔数周到数月常可复发。加重期腹痛常每日发作,持续数周后缓解,直至下一次复发。由于进食常可缓解疼痛,十二指肠患者常喜欢吃零食,其体重常略高于正常人。
  胃溃疡的典型腹痛同样具有周期性和节律性,但疼痛的节律有所不同。通常饥饿时无或腹痛最轻,但疼痛常于进食后很快(5~15分钟)出现,并一直持续至胃排空(自然排空或通过呕吐而排空)。因此多数胃溃疡患者常因惧食而导致体重下降(多在就诊前体重减轻3.6~4.5kg)。胃溃疡患者也可表现为夜间疼,但远较十二指肠溃疡少见。疼痛可向后背放射,放射至左上腹的也不少见。
  无论是十二指肠溃疡或胃溃疡患者,如腹痛明显加剧并扩散至全腹部,常提示溃疡已经穿孔。常随之很快出现肠鸣音消失及大面积的反跳痛。同样,疼痛失去正常的节律而转变为持续性疼痛常提示穿透可能。
  体格检查可发现胃溃疡患者压疼点常位于上腹正中或偏左,而十二指肠溃疡患者压点常位于上腹正中偏右2.5cm或更多。
  胃或十二指肠慢性消化性溃疡均可引起瘢痕形成,从而影响胃的排空,这种情况称为胃出口梗阻,可引起恶心、呕吐,呕吐后上腹不适或疼痛可暂时缓解。胃出口梗阻的呕吐可于餐后立即发生或数小时后出现。需指出的是,恶心、呕吐在无并发症的十二指肠溃疡极少见,在胃溃疡患者也并不常见。尽管某些胃溃疡患者为缓解疼痛而诱发呕吐。粪便潜血可为阳性,少数患者可因急、慢性消化道出血而出现贫血。
  某些患者特别是十二指肠溃疡患者,可出现“口腔内涌水症状”(water-brash),即口腔内突然充满清亮、无色、无味的液体(如唾液)。这与胃食管反流导致的胃内容物流入口腔不同(胃内容物有色且有酸苦味),不应将二者混淆。胃食管反流症状如反酸、烧心等在溃疡病患者中并不少见,尤其见于那些并不同程度胃排空障碍的患者。不过,烧心乃是胃食管反流的表现,而非消化性溃疡的表现。
  B、非典型表现 消化性溃疡患者中非典型病例十分常见。事实上,“典型表现”仅见于少数病例,而非衡量的尺度。因此,单纯依靠病史和体格检查来诊断或鉴别胃、十二指肠溃疡并不可靠。许多患者没有明确的腹痛,或疼痛定位模糊。患者可完全没症状,或仅主诉“消化不良”或隐隐的消化不良症状。这些症状非常不特异,很大部分并非溃疡所致。
  不足1%的十二指肠球部溃疡及稍高比例的球后及空肠溃疡的发病与潜在的高胃酸分泌状态有关,例如Zollinger-Ellison综合征、胃窦旷置综合征、系统性肥大细胞贮积症、粒细胞性白血病、甲状旁腺机能亢进或小肠切除术后。临床提示可能存在这种病的表现有:腹泻、体重下降、胃内pH持续接近1.0。有明确的高胃酸表现而无其他症状时,还需测定空腹血清胃泌素及血钙辅助诊断。这些检查在临床实践中用的很少,且如果没有对胃酸分泌进行仔细研究,常常很难作出解释。
  C、并发症
  1、出血
 合并症有时可以为溃疡的首发症状而无任何前驱表现。出血是最常见的并发症。一般情况下,呕血常见于胃溃疡,而黑便较多见于十二指肠溃疡。但当出血量较大时,任何一种溃疡呕血与黑便可同时出现。临床出现血便的患者,如果胃引流物非血性则基本可除外胃溃疡出血。反之,如果胃引流物潜血阴性并不能除外十二指肠溃疡并出血的可能(因为血液可不经幽门反流入胃),除非引流物内含胆汁而潜血仍阴性。老年消化性溃疡患者并发出血的危险性大,不论在家中还是送至医院,均有致命危险。
  2、穿孔 较出血少见。溃疡穿孔常突然发生,可无任何先兆或伴随症状,好发于应用ASA或NSAIDs、皮质类固醇或可卡因的患者及老年人。这些病人提供的病史常无明确提示,体格检查也常仅发现一些非特异性的体征如心动过速、低血压、呼吸改变或精神状态的改变,而灾难性事情可能已经发生。有时溃疡可穿透至毗邻脏器如肝脏、胰腺、主动脉或下腔静脉。病人可表现出相应的症状。穿透性溃疡最常见的表现为急性胰腺炎。但胰腺炎与十二指肠溃疡合并存在比由于溃疡穿孔所致胰腺炎更为常见。

治疗

  消化性溃疡的治疗目前已取得很大进展。过去常选用中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物,它们可以有效的控制症状,却常常仅导致溃疡的暂时愈合。虽然传统的治疗方法对于“酸消化性”疾病仍有意义,但从目前看,可能更适用于消化性食管炎而非溃疡病。在消化性溃疡的治疗中,它们仅处于次要地位,如当针对溃疡主要发病因素的治疗效果欠佳时作为辅助用药。
  目前,新的观点认为,消化性溃疡是一种环境因素所致的疾病,如果可明确并去除潜在的致病因素,即可以得到****性的治愈。然而在实践中这并非易事。

更多了解可查阅网站首页专题讲座《消化性溃疡》

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